da PAOLO CAPEL NARVAI*
L'istituzione della Politica Nazionale di Salute Orale
L'8 maggio il Presidente della Repubblica sanzionato il disegno di legge (PL) n. 8.131, pendenti al Congresso Nazionale dal 2017, istituendo il Politica nazionale sulla salute orale. Ora trasformato in legge, il PL è stato presentato al Senato Federale da Humberto Costa (PT/PE) e alla Camera dei Deputati da Jorge Solla (PT/BA). Entrambi erano dirigenti del Ministero della Salute quando, nel marzo 2004, Lula lanciò il programma sorridente Brasile, nell'ambito del Sistema Sanitario Unificato (SUS).
Era, all'epoca, una serie di linee guida che guidavano le azioni del governo federale in questo settore e guidavano l'allocazione delle risorse per la salute orale nel SUS. Subito dopo i primi anni di attuazione, i risultati hanno cominciato a manifestarsi, con impatti positivi sulle condizioni di salute orale delle popolazioni beneficiarie. Il successo ha attirato l'attenzione di specialisti in questo settore in tutto il mondo.
Ma gli stati e i comuni non erano tenuti a seguire queste linee guida. Nei quasi 20 anni che seguirono, il programma federale ebbe l'appoggio di molti sindaci allineati al Planalto e l'indifferenza di molti altri dell'opposizione, che vedeva il Brasile Sorridente come “un programma Lula”. Michel Temer ha tagliato le risorse, che hanno raggiunto livelli molto bassi, paragonabili a quelli assegnati all'area nel periodo pre-SUS. Nel governo Bolsonaro il sorridente Brasile subì le conseguenze dello smantellamento del Ministero della Salute e dell'aggressione alle politiche pubbliche. Ci sono stati quattro anni senza espansione delle linee di azione e risorse in diminuzione.
Con la legge dell'8 maggio tutto cambia. Brasil Sorridente non è più solo “un programma del governo federale” e diventa una politica pubblica di portata nazionale, la cui attuazione da parte di Stati e Comuni è ormai un obbligo di legge. In caso di inottemperanza si caratterizza la commissione di illegittimità da parte della pubblica autorità, con tutte le conseguenze previste dalla normativa brasiliana, ivi compresa la accusa.
Approvato all'unanimità nel Senato, sempre nel 2017, la PL è stata inviata alla Camera dove è stata elaborata a passo di lumaca dalle commissioni Previdenza e Famiglia (2017), Finanza e Fisco (2018) e Costituzione e Giustizia e Cittadinanza (2022). Nei quattro anni di governo bolsonarista, il PL per la salute orale nel SUS non ha mai suscitato alcun interesse tale da mobilitare la sua panchina al Congresso.
Tanto che, nel settembre 2021, visto il letargo con cui si stava affrontando la questione, la Federazione Interstatale degli Odontoiatri (Fio), ha inviato alla Camera dei Deputati un Mozione per sostenere l'approvazione del PL per la salute orale nel SUS, con poche migliaia di firmatari. L'essenza della mozione della Federazione interstatale degli odontoiatri ha affermato che "non c'è salute senza salute orale" e ha chiesto urgenza nell'approvazione della legge sulla salute orale nel SUS.
L'elezione di Lula ha cambiato completamente lo scenario. In pochi mesi il PL fu approvato alla Camera, inviato al Planalto e sanzionato. La legge dell'8 maggio ha concluso un lungo processo, la cui origine risale ai primi anni '1980 e alla proposta di creare il SUS.
Prima dell'entrata in vigore della Costituzione del 1988, i comuni non erano, formalmente e legalmente, obbligati a fare nulla in termini di salute. Le città più grandi hanno mantenuto, in alcuni casi, i servizi di emergenza. Santas Casas de Misericórdia e altri servizi filantropici hanno vissuto crisi finanziarie croniche e dipendevano da stanziamenti supplementari dai bilanci statali. L'accesso ai servizi sanitari non era, tuttavia, un diritto.
Dopo il 1988, la Costituzione ha assicurato (art. 196) la salute come “diritto per tutti e dovere dello Stato” e ha stabilito il decentramento della pubblica amministrazione del sistema sanitario come una delle linee guida del SUS. Di conseguenza, i comuni si rafforzarono come entità federative autonome e, approfittando di questa relativa devoluzione di competenze nell'ambito dell'Esecutivo, assunsero l'erogazione dei servizi sanitari pubblici.
Ha prevalso tra i Difensori SUS e diritto alla salute, l'ipotesi (a volte convinzione) che il potere locale, per quanto vicino alla popolazione, sarebbe più incline a relazioni democratiche rispetto al potere federale centralizzato. Ma in realtà era solo una credenza. Ci si accorgerebbe presto che molti sindaci hanno utilizzato il decentramento amministrativo solo per liberarsi della responsabilità che la Costituzione del 1988 attribuiva loro, semplicemente trasferendo risorse finanziarie affinché terzi, privati, potessero erogare servizi pubblici.
La cosiddetta “privatizzazione del SUS” è attualmente una delle principali difficoltà del sistema per adempiere alla missione assegnatagli nel 1988. Quindi, un tipo di potere locale ostile alla radicalizzazione democratica e perpetuatore del nepotismo, del clientelismo e del patrimonialismo . Le eccezioni – e ce ne sono molte – confermano solo la regola.
Questa sorta di 'neocolonelismo', che attecchisce nel moderno agrobusiness brasiliano, rifiuta categoricamente la partecipazione popolare ai consigli sanitari locali e attualizza, sotto una nuova veste, la concentrazione del potere politico nelle mani degli eredi di capitanerie ereditarie e sesmarias – e loro servi – che, attraversando l'Impero, l'Antica Repubblica e le modernizzazioni del Novecento, giunge con vigore al presente. Aggiorna, ma non supera, il modello di dominio politico descritto da Victor Nunes Leal nel classico Coronelismo, zappa e voto: il comune e il regime rappresentativo in Brasile.
Con la promulgazione della Costituzione, nel 1988, si è reso necessario disciplinare in legge le sue disposizioni. Nell'ambito della salute orale (ma anche in altre “salute”, come quella mentale, infantile, femminile, indigena, tra le altre) si è ritenuto che la sua esplicitazione, ribadendola come diritto di tutti, non fosse necessaria nel regolamentazione legislativa, in quanto ciò sarebbe implicito nell'articolo 196, che indicava la “salute” come un diritto per tutti. Per questo motivo tali “salute” non sono state esplicitate nelle leggi 8.080 e 8.142 del 1990.
Infatti, per queste “salute” non era necessaria l'esplicitazione, poiché tutti gli stati e le municipalità normalmente presumevano che sì, fossero “sanitarie” e, quindi, dovessero essere svolte, come un servizio pubblico.
Questo aspetto è rilevante per comprendere il significato di una legge, specifico, di salute orale nel SUS, essere approvato ora, nel 2023. Molti giustamente si chiedono perché questo sia avvenuto solo 35 anni dopo la creazione del SUS. “Ma la salute orale non fa parte del SUS? Perché è necessaria una legge come questa? - loro chiedono.
Per molti professionisti della salute orale che hanno partecipato al processo di riforma del sistema sanitario che ha portato alla creazione del SUS, non c'era dubbio che il principio di salute integrale, sancito dall'art. 198 della Costituzione del 1988, che recita “l'assistenza integrale, privilegiando le attività di prevenzione, fatte salve le prestazioni di assistenza”, era sufficiente perché la salute orale non rimanesse ai margini del SUS.
Ma non è quello che è successo e solo in alcune contee la salute orale è stata vista come inerente alla salute e, quindi, implementata all'interno del SUS. Ciò avveniva, in genere, nei comuni ad ampia demografia e, soprattutto, nei periodi di gestione municipale allineata al governo federale. Prevalse, e continua a farlo nella maggior parte dei comuni, la pratica di ricevere risorse per la “salute orale” dal governo federale e utilizzarle senza alcuna integrazione, fornendo alla popolazione uno o pochi dentisti.
In genere il lavoro che svolgono è isolato e senza programmazione sanitaria, secondo modelli assistenziali tradizionali e superati sul territorio. Il risultato è di solito un approfondimento del grado di mutilazione dentale della popolazione. Interrogati, sindaci e segretari si limitano a lamentarsi degli esigui importi “versati dal SUS”, rafforzando la concezione del SUS, non come sistema sanitario universale in una Repubblica federativa, ma solo come una sorta di “banca federale che paga i fornitori ”.
Anche se la conseguenza di questa negligenza e abbandono può essere percepito in bocca dei brasiliani, il dato che li traduce è poco conosciuto, anche da operatori sanitari e dirigenti pubblici: attualmente, la copertura delle cure odontoiatriche SUS grava solo 1,4% delle risorse federali destinati all'assistenza sanitaria, mentre questa percentuale oscilla tra il 6% e il 10% nei paesi dell'Europa occidentale. La scarsità di risorse pubbliche per la salute orale penalizza la popolazione, soprattutto la più povera, che è costretta a servizi privati di scarsa qualità, come SUS rappresenta solo lo 0,6% del fabbisogno di estrazione e ripristino protesi nella popolazione di età compresa tra 5 e 85 anni. L'élite economica e segmenti della classe media risolvono i loro bisogni nel settore privato. Con prezzi proibitivi per la maggioranza, questo segmento non copre più di un quinto della popolazione. Il “vuoto assistenziale” dei servizi con una certa qualità è enorme.
Di qui la rilevanza della legge firmata da Lula l'8 maggio. Pertanto, in questa fase, l'obiettivo è correggere il fallimento legislativo del 1990.
Ma è necessario andare molto oltre. La “salute orale nel SUS” non basta se non cambia il modello assistenziale. Serve molta più salute orale nei SUS e lo sviluppo urgente di un modello di cura che, invertendo l'attuale schema di dare priorità alle azioni terapeutiche a scapito della prevenzione, riduca significativamente l'insorgenza di malattie in bocca, come sottolineato dal Ministro della Salute , Nísia Trindade, parlando al atto di sanzione presidenziale alla fattura n. 8.131. Più che consentire “più accesso ai servizi odontoiatrici pubblici”, ha affermato, è necessario approfondire il grado di cura sul territorio, avanzando verso l'integralità della salute.
Lula, a sua volta, ha ricordato ciò che una volta aveva detto ai medici di San Paolo, alla presenza dell'ex ministro Adib Jatene, che “tutte le parti del corpo umano sono trattate come una questione di salute pubblica, tranne la bocca”. Ha sottolineato che non si tratta solo di curare chi è malato, ma anche di prendersi cura della “qualità dell'acqua e del cibo”, di “educare il bambino”, di valorizzare la prevenzione delle malattie. Brasil Sorridente, ha sottolineato, “è una cosa straordinaria perché recuperare non solo il sorriso, ma la dignità dell'essere umano, l'orgoglio della persona”.
Il passo successivo, ora che la legge è stata sancita da Lula, è la pubblicazione di un decreto che la regoli.
È all'ordine del giorno del Consiglio nazionale della sanità realizzare il 4°. Conferenza nazionale sulla salute orale. Il decreto però non può attendere la conferenza, che potrà correggere eventuali errori che il decreto presenta. Lula ha chiesto fretta nell'esecuzione dei piani del governo. Con la parola, dunque, al ministero della Salute.
* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico).
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