da FRANCISCO BATISTA JÚNIOR*
Le forme di organizzazione proposte per il SUS, come modalità di gestione del sistema e il caso degli ospedali federali di Rio de Janeiro
Nella prima parte di questa serie ho affrontato aspetti legati al modello di assistenza e al finanziamento del nostro sistema sanitario universale, nonché alle relazioni pubblico-privato nei rapporti sanitari e di lavoro nei SUS. In questa Parte 1 analizzo le forme di organizzazione che sono state proposte per il SUS, come modalità di gestione del sistema, vale a dire: la fondazione “statale” di diritto privato, il servizio sociale autonomo e l’impresa pubblica, come l’Empresa Brasileira de Serviços Ospedali (EBSERH). Concludo questa Parte 2 con alcune considerazioni sul caso degli ospedali federali della città di Rio de Janeiro.
Fondazione “statale” di diritto privato, servizio sociale autonomo o EBSERH presso MEC
Le proposte per una fondazione “statale”, un Servizio Sociale Autonomo e un EBSERH sono a dir poco coraggiose, se si considera la disastrosa storia dell’occupazione, dell’uso politico-partitico e della corruzione che caratterizza strumenti simili in Brasile, compresi quelli attuali, come come in mostra il frequente resoconto dei media. Inoltre, per noi, hanno all’origine un problema serio: sono stati creati dietro muri chiusi, senza che i due principali stakeholder – utenti del sistema e lavoratori – siano mai stati ascoltati.
Nel 2007 è stato necessario che il Consiglio sanitario nazionale discutesse il tema delle Fondazioni, affinché potesse essere ascoltato dal governo. In palese mancanza di rispetto, il governo inviò allora il disegno di legge (PL) al Congresso nazionale, nonostante la posizione contraria del più ampio organo di controllo sociale della SUS e delle Conferenze sanitarie.
Pur avendo sospeso l’elaborazione del disegno di legge a causa dell’ampia mobilitazione nazionale contro la proposta, innescata dal Consiglio nazionale di sanità, nell’ultimo giorno del suo mandato il governo Lula, in un altro momento profondamente sfortunato, ha creato, legato al Ministero dell’Istruzione e attraverso de Medida Provisória, la fondazione statale di diritto privato, con il nome di Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) e, sorprendentemente, come società di tipo società per azioni. In questi processi politici, ciò che attira la nostra attenzione è il metodo autoritario praticato dal governo in aree così vitali e con un’importante storia di partecipazione popolare e costruzione collettiva.
Senza entrare nel merito giuridico della proposta, laddove vi sono numerose contestazioni, i difensori delle fondazioni statali di diritto privato, del Servizio Sociale Autonomo e dell'EBSERH affermano che “soltanto le attività proprie o tipiche dello Stato richiedono determinate tutele, come ad esempio stabilità, che protegge il funzionario pubblico da influenze che gli impediscono di esercitare le sue funzioni pubbliche. L'esercizio di attività svolte anche dal mondo privato, che spesso sono addirittura complementari ai servizi pubblici, come la sanità, non necessitano della stessa tutela di vigilanza, regolamentazione e controllo” (testo pubblicato dal Governo all'epoca delle Fondazioni PL).
Gli stessi attori sostengono che la fondazione, il Servizio Sociale Autonomo e l'EBSERH hanno totale autonomia ed esenzione fiscale, non sono soggetti ai limiti sulle spese del personale, imposti dalla legge sulla responsabilità fiscale, e non sono soggetti al tetto di remunerazione. Un “cocktail” di buone promesse – anche un po' meno – senza prima, a parere di rinomati giuristi, corrispondere al testo costituzionale. Avrebbero quindi tutte le possibilità di “cooptare” alcune figure professionali in base alle retribuzioni di mercato.
Hanno scritto quanto segue: “il concetto di posizioni professionali, remunerate sulla base dei valori praticati nel mercato, fornisce maggiore efficacia ed efficienza gestionale a queste organizzazioni, oltre alla possibilità di cooptare e mantenere personale professionale qualificato”. A questo proposito diciamo: pessimo sistema sanitario che si propone di “cooptare” i professionisti, utilizzando come riferimento il mercato e non un più ampio processo di valorizzazione e conseguente convinzione!
In un momento in cui sono certamente invidiati dal pensatore più liberale sui rapporti di lavoro nel settore pubblico, attuano Piani Lavoro e Retributivi con distinzioni di retribuzione e di trattamento tra categorie professionali dello stesso livello di formazione, in un gesto così audace che nemmeno gli araldi del neoliberismo hanno avuto attori con il coraggio sufficiente per verbalizzarlo, tanto meno per attuarlo.
Affermano con tutta enfasi che il modello di gestione pubblico/statale, “rigido e burocratico”, è morto. Ci chiediamo: a quale modello di gestione si riferiscono? Se è il modello maggioritario e predominante sul quale non abbiamo alcuna interferenza o partecipazione e che va contro i principi del SUS, si basa sul fisiologismo, sullo scambio di favori politici, sull’occupazione di posizioni basate su interessi personali, aziendali e politici , a scapito della competenza, della professionalizzazione e dei rapporti impegnativi, siamo d'accordo. In effetti, siamo sempre stati contrari e lo abbiamo denunciato, poiché viola direttamente gli standard SUS. Dopotutto non è questo il modello consigliato dal SUS.
Infine, diventano posseduti quando ribadiamo che la fondazione di diritto privato, il Servizio Sociale Autonomo e l’EBSERH sono processi di privatizzazione. Dicono che “sono istituzioni statali, pubbliche e controllate dal governo”, come se la privatizzazione si limitasse al classico concetto di vendita di un'azienda pubblica sul mercato formale.
Nell’impossibilità giuridica della privatizzazione classica, nella sanità storicamente essa è avvenuta in modo più elaborato e perverso. Il patrimonio continua ad essere pubblico, ma la sua amministrazione e, letteralmente, il suo sfruttamento, economico e politico, è effettuata da gruppi organizzati che lo gestiscono secondo i loro interessi e per soddisfare le loro richieste politiche, private e di gruppo corrispondenti. È a questo scopo che in Brasile sono nate fondazioni e, come diciamo, simili.
Va notato che anche le fondazioni di diritto pubblico e, a dire il vero, sostanzialmente tutta la struttura dei servizi pubblici in Brasile, indipendentemente dal fatto che siano o meno fondazioni, vengono in misura maggiore o minore privatizzate in questo modo. E il modus operandi Patrimonialista Tupiniquim che è alla radice delle nostre miserie sociali, economiche e politiche.
La questione che si dibatte in relazione alle fondazioni statali di diritto privato e assimilate è che in queste – a differenza delle fondazioni di diritto pubblico –, senza obbedienza ai dettami concepiti nei concetti della Riforma sanitaria e avendo tutta l’autonomia che è intesa a , Il processo di spoliazione politica dei beni pubblici diventa sempre più abbondante, incontrollabile e dannoso per gli interessi della popolazione e del Paese. La nostra esperienza non lascia spazio a dubbi e questa è stata, nella nostra storia passata, la forma più vile e disonesta di privatizzazione dello Stato brasiliano.
Le nomine clientelari e le nomine politiche sono mantenute, approfondite e rafforzate, sono garantiti salari differenziati per i privilegiati e gli interessi patrimoniali sono pienamente serviti da una gestione “autonoma e differenziata” al di fuori del controllo sociale.
La proposta di una fondazione statale di diritto privato e simili è infatti così demoralizzata, che anche gli Stati che l'hanno creata tramite leggi, o non l'hanno attuata oppure l'hanno attuata e i loro problemi si sono approfonditi o semplicemente hanno aderito alle Organizzazioni Sociali, come nel caso a Rio de Janeiro e Pernambuco e, cosa ancora più sorprendente per noi, Bahia che, tra le altre escrescenze, è stato il primo stato brasiliano ad adottare i famigerati “partenariati pubblico-privato” nel campo della sanità. Questo perché i suoi difensori sostenevano le suddette “fondazioni statali” come alternative alle organizzazioni sociali, fino ad allora considerate illegali e “decostruttive” del SUS.
Per ora, i Servizi Sociali Autonomi hanno trovato terreno fertile nel Minas Gerais, dove non hanno contribuito a risolvere i problemi sanitari, e l’EBSERH, con un budget di un miliardo di dollari, è stato implementato praticamente in tutti gli stati della federazione con la promessa di risolvere tutti i problemi degli ospedali universitari, non solo non li risolse, ma ne creò anche di ben peggiori, come i privilegi per le caste dominanti e le molestie morali contro i lavoratori. Permangono problemi strutturali.
La verità è che, create e attuate da attori politici che pretendono di identificarsi con la sinistra, con la difesa del SUS e con la Riforma sanitaria, le Fondazioni statali di diritto privato, i Servizi sociali autonomi e l’EBSERH costituiscono l’opzione ideologica per la creazione di veri e propri apparati politici e apparati imbrattati di clientelismo, patrimonialismo e occupazione dello Stato attraverso gruppi che esercitano al massimo il negoziato politico e allo stesso tempo si occupano dei loro privilegi e dei super salari, la privatizzazione è infine la cosa più perversa che c'è. E cioè, ricordiamolo, tutto ciò che vogliamo estirpare dallo Stato e dalla pubblica amministrazione brasiliana, mai rafforzare.
Lo Stato brasiliano, e il SUS in particolare, sono vittime, quindi, dei peggiori nemici che possano avere, attori mascherati da difensori del progetto presentato dalla Riforma Sanitaria, veri revisionisti che hanno abbandonato da tempo i principi delle trasformazioni apportate da essa – la riforma sanitaria – raccomandata, cadendo nelle braccia della storica e precedente cultura Tupiniquim fondata sul clientelismo, il fisiologismo, il patrimonialismo e l’assalto alle strutture e alle istituzioni del Potere nel Paese. Abbagliati da questo potere (provvisorio), esercitano pienamente l'autoritarismo e la brutalità, non vedono alcun problema nel fatto che la salute è un prodotto di mercato e sono contrari al Regime Giuridico Unico e alla stabilità dei dipendenti della SUS. Dopotutto, queste sono cose che, se non irrealizzabili, rendono il tuo progetto Power molto difficile.
Conclusione indiscutibile: laddove il SUS è stato attaccato e vittimizzato da Organizzazioni Sociali, OSCIP, Fondazioni “statali” di diritto privato, Servizi Sociali Autonomi, EBSERH, “Partner Privati” e simili, oltre a non risolvere alcuna sfida posta nella gestione, hanno approfondito i problemi che esistevano e altri se ne sono creati in un processo che ha sempre più soffocato il nostro Sistema e penalizzato la popolazione e lo Stato.
Il caso Rio de Janeiro: il tema caldo
Ancora una volta sotto i riflettori sono gli Ospedali Federali di Rio de Janeiro, accusati delle irregolarità più diverse che vanno dagli aspetti legali a quella che convenzionalmente viene chiamata incompetenza e incapacità al servizio della popolazione. Fornitori di servizi specializzati e ad alto costo e svolgendo storicamente un lavoro di eccellenza e di incommensurabile importanza per lo Stato e il Paese, gli ospedali federali di Rio de Janeiro sono stati vittime esemplari della dittatura di gruppi politici che sfruttano la loro gestione come una forma di clientelismo e clientelismo politico.
Si denunciano corruzione e inefficienza senza mai toccare la ferita e questa volta la situazione è diventata insostenibile. Gestiti da politici della base del governo Lula, gli ospedali soffrono sotto la guida di persone che, prima di lavorare per rafforzarli, agiscono innanzitutto “operando” al servizio degli interessi dei gruppi e delle collusioni politiche che li nominano.
Non era difficile immaginare cosa sarebbe successo quando l’ultima crisi avesse colpito una volta per tutte. Sapevamo che era l'occasione che gli abbagliati revisionisti aspettavano per mettere in atto, anche a Rio de Janeiro e a livello federale, i loro apparati politici pronti per i negoziati di potere. Consegna di uno al comune di Rio de Janeiro dove sarà inevitabilmente negoziato con un'Organizzazione Sociale; un altro alla Fondazione Oswaldo Cruz; un altro al Grupo Hospitalar Conceição do Rio Grande do Sul; un altro a EBSERH; e la possibilità di trasferirne un altro in un “partenariato pubblico-privato”. Senza alcun dibattito con il controllo sociale, con i lavoratori, il mondo accademico e il movimento sociale, ciò rivela quanto siano determinati i revisionisti nella loro saga incontrollata e folle di decostruire il SUS.
È impressionante come, quando si tratta di gestire e amministrare la rete SUS, non si veda altro che affidare questo compito ad un intermediario che possa essere utilizzato come apparato politico da gestire a seconda delle forze coinvolte nel processo. È impressionante come mettono in secondo piano i reali interessi della popolazione e lo stesso Sistema Sanitario Unificato, storicamente vittime di tali interessi e della permanente contesa per il Potere.
Il processo di municipalizzazione in qualsiasi forma e ad ogni costo è assolutamente inaccettabile senza il rispetto di criteri minimi che garantiscano i principi fondamentali del SUS nella sua gestione e forza lavoro. È urgentemente necessario liberare la gestione dei servizi di rete SUS dagli interessi dei gruppi politici che si perpetuano al potere a scapito dello sfruttamento delle loro istituzioni e dei cospiratori che lottano per le loro azioni. Professionalizzati, democratizzati, con una forza lavoro adeguata e un'autonomia amministrativa e finanziaria, gli ospedali federali di Rio de Janeiro, così come tutti i servizi SUS del paese, possono perfettamente fornire la risposta di cui la popolazione ha bisogno, liberi dall'oppressione praticata dai fisiologi e dai patrimonialisti di turno.
Ciò che si propone di fare con gli ospedali federali di Rio de Janeiro è sottrarli a una forma di oppressione, la tutela dei politici e dei gruppi organizzati, e assoggettarli a un'altra, più organizzata e con la stessa essenza, questa volta attraverso la tutela apparati politici privilegiati. Le proposte alternative, contrattazione diretta con autonomia amministrativa e finanziaria e professionalizzazione della gestione, saranno elencate nella terza parte di questa serie.
*Francisco Batista Junior È farmacista ospedaliero al SUS di Rio Grande do Norte. Ex presidente del Consiglio sanitario nazionale (2006-2011).
Per leggere la prima parte di questa serie clicca https://dpp.cce.myftpupload.com/gestao-do-sus-o-que-fazer/
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