da PAOLO CAPEL NARVAI*
Il problema principale con gli ospedali federali di Rio de Janeiro è che sono ancora ospedali federali di Rio de Janeiro
Quella che i media aziendali hanno definito “la crisi sanitaria” è stato il momento clou della riunione ministeriale tenuta dal presidente Lula, il 18 marzo 2024. Tra diversi ingredienti, la “crisi” nel dipartimento sotto il comando di Nísia Trindade sarebbe composta, secondo questa visione, a causa di “fallimenti” su tre fronti: (i) nella sanità indigena, in cui Nísia sarebbe responsabile dell’”aumento della mortalità” degli Yanomami, soprattutto dei bambini; (ii) nella sorveglianza epidemiologica, in cui si sono verificati “errori” nel controllo e nella prevenzione dell’epidemia di dengue, che continua a uccidere persone in diversi Stati; e, (iii) nella gestione degli ospedali federali a Rio de Janeiro.
Il Ministro della Salute ha difeso le sue azioni, sia durante la riunione dei ministri che il giorno successivo, quando, insieme ai membri del primo scaglione del Ministero della Salute, ha risposto all'appello a Palazzo, lanciato dal Presidente della Repubblica. Fondamentalmente, ha sostenuto che (a) negli ultimi anni c’è stata una sottostima delle morti indigene e l’interpretazione dei dati degli ultimi mesi richiede cautela, senza alcun aumento del numero di morti attribuibili a un possibile fallimento della gestione federale; (b) nell'epidemia di dengue, il Ministero della Salute ha portato avanti le azioni che gli corrispondono come organismo federale e che, tenendo conto delle priorità stabilite dall'area tecnica, i vaccini disponibili erano destinati al gruppo di popolazione per il quale erano indicati; e (c) si stavano mettendo in pratica misure amministrative per affrontare i problemi cronici che affliggevano gli ospedali federali di Rio de Janeiro.
Questi sono tutti problemi di salute la cui rilevanza nessuno mette in dubbio. La gestione della salute indigena, responsabilità del governo federale, rimane complessa e impegnativa sotto Nísia come lo è sempre stata da quando la legge federale n° 9.836 del 23 settembre 1999 ha creato il Sottosistema sanitario indigeno, con i Distretti Sanitari Speciali Indigeni come base operativa.
La lotta alla febbre dengue, che i media hanno ridotto alla “campagna vaccinale”, è ben lungi dall’essere risolvibile con i soli vaccini senza considerare contemporaneamente la complessa gamma di fattori coinvolti nell’attuale epidemia e le caratteristiche endemico di dengue, sia in Brasile che in alcune decine di paesi nelle Americhe, in Africa, nell’Europa mediterranea, nel Pacifico occidentale e nel sud-est asiatico. Ritenere responsabile la perdita dei vaccini a causa della “perdita della data di scadenza” di un ministro della Salute, Nísia Trindade o altro, oppure è l’ignoranza di coloro che criticano, perché non sanno che nel SUS modello di governance non è responsabilità del Ministero amministrare le unità sanitarie di base, o è solo malafede.
Né prenderò il tempo del lettore con ulteriori considerazioni sulla notevole resistenza di Nísia alle pressioni e alle pretese del presidente della Camera, Arthur Lira, giorno dopo giorno dal primo giorno di Nísia Trindade alla guida del Ministero della Salute. la sua sete di potere e di denaro, Per gli insaziabili emendamenti dei parlamentari, il lettore troverà maggiori dettagli in “La Lira vuole governare la sanità?”, che ho pubblicato sul sito la terra è rotonda. A questo proposito, si noti l’ordine dato a Nísia da Lula di “migliorare i rapporti con il Congresso Nazionale”, cosa che i media aziendali hanno celebrato, anche se i media stessi fingono di essere “preoccupati” per la sede di Arthur Lira. Interessato?
Mentre i media aziendali esprimono “preoccupazione” per le azioni di Arthur Lira, che violano la Costituzione, calpestano i poteri tripartiti della Repubblica e ignorano la legislazione che governa il SUS, l’ingerenza di deputati e senatori continua, attraverso emendamenti parlamentari, nelle attività del Ministero della Salute, interrompendo la pianificazione del SUS e disorganizzando la governance del sistema, che si è rifatto dall’inizio dello scorso anno.
Ma la “colpa” della “crisi”, sostiene l’opposizione, è del ministro della Salute che “non parla in grande, non ha flessibilità e non fa politica”. Se fosse il contrario, il ministro verrebbe accusato di essere “autoritario”, “tifoso dei riflettori” e di “parlare molto e lavorare poco”. In definitiva, il problema non è quello che fa o non fa, il problema, per questi critici, è che lei ha una direzione, sa quello che fa e sa perché lo fa - e questo dispiace a chi ha una sua personale o interessi del gruppo contraddittori. .
Di questa “crisi sanitaria” ciò che rimane, rilevante, sotto il governo di Nísia, sono gli ospedali federali di Rio de Janeiro e ciò che lei e il suo team del Ministero della Salute avrebbero potuto fare per “risolvere i problemi”.
Problemi, insomma, che sono cronici e le cui origini risalgono ai vecchi “ospedali INAMPS” che, nel processo di creazione del Sistema Sanitario Unificato (SUS), videro trasferire le loro amministrazioni, su tutto il territorio nazionale, ai governi statali e comunali. Ma devo correggermi: “in tutto il Paese”, no.
Uno dei tanti problemi nel processo di attuazione del SUS riguarda proprio la gestione dei propri ospedali pubblici, ereditati dalla “previdenza sociale”, così come si stava strutturando il SUS.
Con determinazione della Costituzione del 1988, che all'art. 198 stabilisce che “le azioni ed i servizi di sanità pubblica fanno parte di una rete regionalizzata e gerarchica”, il cui decentramento implica “un unico indirizzo in ogni ambito di governo”, gli ospedali di proprietà dell'INAMPS entrano a far parte della SUS. Le sue amministrazioni furono quindi attribuite agli enti federativi incaricati di esercitare, nel loro ambito, la “direzione unica” della SUS.
Per questo motivo, attualmente, non esistono più gli “ospedali federali” SUS negli Stati e nei Comuni. Non ci sono ospedali federali in Paraná, Pernambuco, Acre, Paraíba, Amapá, Santa Catarina… Nemmeno nel Distretto Federale. Negli States esistono ospedali universitari, collegati alle università pubbliche. Dovrebbero essere collegati al SUS, ma non sono ospedali SUS in senso stretto. Le eccezioni più note a questa linea guida generale sono il Grupo Hospitalar Conceição, a Porto Alegre, e i sei “ospedali federali” a Rio de Janeiro (Andaraí, Bonsucesso, Cardoso Fontes, Ipanema, Lagoa e Servidores do Estado). Si tratta di eccezioni esotiche rispetto alla regola generale, ma la cui situazione riguarda la storia di ciascuna di queste istituzioni.
Uno dei motivi addotti dai sostenitori del SUS per cui il comando della gestione del sistema (la “direzione unica”) è responsabilità di ciascuna sfera di governo e non del governo dell’Unione, cioè del governo federale, era che le decisioni gestionali, comprese quelle finanziarie, sarebbe tanto più opportuno quanto più vicini alla popolazione e alle strutture sanitarie fossero gli enti locali responsabili di tali decisioni.
È proprio la violazione di questa linea guida SUS, che figura al punto I dell'art. 198, e che determinando il “decentramento” della sua gestione, istituisce quello che è riconosciuto come un patto federativo in sanità, che si collega al problema che attualmente pone sotto i riflettori gli ospedali federali in RJ. La costruzione del SUS nella capitale Rio de Janeiro è incompleta dal 1988, 35 anni fa. È necessario affrontare e vincere la sfida di completare la costruzione del SUS a Rio de Janeiro.
Questo indirizzo, che ha guidato la strutturazione decentrata del SUS e che costituisce la base del patto sanitario federativo, mirava a razionalizzare la pubblica amministrazione in questo settore ed è stato applicato all’insieme delle unità sanitarie che sarebbero diventate le SUS. Tuttavia, per comprendere le implicazioni e la gravità del ritardo nella costruzione del SUS di Rio de Janeiro, vale la pena ricordare, nel caso degli ospedali federali installati in città, quanto affermato da Carlos Gentile de Mello, attento analista delle politiche sanitarie negli anni ’1970, scrisse. e 80, in un articolo (“Percorsi difficili"), pubblicato in FSP, il 19/10/1981 (pagina 3).
Riferendosi all'ospedale Bonsucesso, all'epoca uno degli ospedali INAMPS di Rio de Janeiro, Gentile de Mello disse che “si produce sempre meno e a prezzi più alti, con l'obiettivo di dimostrare che l'azienda ospedaliera pubblica non è vitale. Si tratta di un piano perverso da parte di coloro che non hanno il coraggio di proporre apertamente la privatizzazione dell’assistenza sanitaria. Poi ricorrono a questi ingiusti sotterfugi, allo scopo di immobilizzare i servizi”. Come potete vedere, non c’era nemmeno bisogno di alcun “giornalismo investigativo” per conoscere “la corruzione, l’abbandono e gli sprechi negli ospedali federali di Rio”.
A questo punto il lettore si chiederà perché queste unità ospedaliere, la cui gestione non è affatto semplice, continuano ad essere amministrate, più di quattro decenni dopo l'avvertimento di Gentile de Mello, direttamente dal Ministero della Sanità, la cui sede a Brasilia è più più di mille chilometri da Rio de Janeiro (e più di duemila chilometri da Porto Alegre).
“Ma la direzione non è unica in ogni sfera di governo?”
Nel dicembre dello scorso anno, alla fine del primo anno dell’attuale governo di Luiz Inácio Lula da Silva, sentii da un amico, medico ed ex segretario comunale alla sanità di una città dell’interno di San Paolo, che “È un bene che il governo Lula abbia Nísia Trindade in salute e al comando del SUS".
La settimana scorsa, dopo le ripercussioni della riunione ministeriale di marzo, ne abbiamo riparlato. Ho chiesto quale fosse, secondo me, l'abuso di Lula nei confronti di Nísia Trindade, smontando un suo movimento che ritenevo molto opportuno e nella giusta direzione, e cioè quello di chiamare Helvécio Magalhães, specialista ed esperto nel tema chiave dell'imbroglio di Rio de Janeiro, per gestire la crisi a Rio de Janeiro. “Lula ha ostacolato il movimento corretto che stava facendo”, ho sostenuto, aggiungendo che “doveva tagliarsi la carne e questo non era necessario, oltre a danneggiare le azioni in corso”.
Il mio interlocutore, esperto di conflitti politici e di questioni di pubblica amministrazione, mi ha ascoltato pazientemente e mi ha detto: “la tua prospettiva può essere corretta, sì, ma chi toglierebbe dal collo di Lula quel coltello che era in mano ad Arthur Lira? Voi?".
Nei giorni successivi, nelle conversazioni con altri amici, in altri spazi, non potevo discutere senza parlare del “coltello di Arthur Lira nel collo di Lula”.
Peggio ancora: il metaforico coltello è ancora lì, nelle mani di Arthur Lira. Chiunque possa portare via questo coltello non solo non lo fa, ma vuole la testa di Nísia Trindade. Per adesso. Quando potranno, vorranno anche la testa di Lula.
Speriamo di riuscire a sbarazzarci di queste minacce. UN Accademia Brasiliana delle Scienze e Società Brasiliana per il Progresso della Scienza, fra decine di enti e movimenti sociali, si sono pronunciati a favore del Ministro della Salute e del suo operato in qualità di responsabile della Sanità e del SUS. Molti scommettono che Nísia Trindade uscirà più forte dalla “crisi” fabbricata dall’opposizione al governo Lula, che la considera un capro espiatorio.
Tuttavia, mentre Lula governa, sarebbe bene fare un salto di oltre quattro decenni e, tenendo conto dell’insegnamento di Carlos Gentile de Mello e dei dettami della Costituzione del 1988, garantire che gli ospedali federali di Rio de Janeiro siano posti sotto la “direzione unica” del SUS di Rio de Janeiro. Trattarli come se fossero ospedali universitari non solo sarebbe diseducativo, ma sarebbe come “spazzare la polvere sotto il tappeto”.
Non c’è dubbio: se prevarrà il “ah, ma questo è molto complicato”, tra mezzo secolo gli “ospedali federali di Rio de Janeiro” continueranno a minacciare la stabilità dei ministri della Sanità.
* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico). [https://amzn.to/46jNCjR]
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