da PAOLO CAPEL NARVAI*
La decentralizzazione degli ospedali federali di Rio non deve essere contrastata né accolta con favore, è una necessità
1.
Con l'area di pianificazione del SUS nel mirino, il presidente della Camera, Arthur Lira, continua ad attaccare giorno dopo giorno il Ministero della Salute sulla base di emendamenti parlamentari che assegnano le risorse del SUS al piacere dei deputati che hanno votato lui a presiedere quella camera legislativa, Arthur Lira fa affari politici a scapito della pianificazione e dell’organizzazione del sistema sanitario brasiliano.
Sebbene “legali”, tali emendamenti parlamentari sono immorali e violano in diversi modi il patto federativo, la legislazione SUS e la tripartizione dei poteri, sanciti dalla Repubblica brasiliana. La legittimità stessa di questi emendamenti è alquanto discutibile, dal momento che sono stati approvati dagli stessi parlamentari che ne beneficiano per, indirettamente, comprare voti e deformare il processo elettorale. In breve, violano la democrazia, distorcendo la rappresentanza popolare nel Congresso Nazionale.
Arthur Lira, però, non si preoccupa dei tanti attacchi alla Costituzione del 1988 e al plebiscito del 21 aprile 1993, che diede al parlamentarismo solo il 29,4% dei voti. Mettendosi al di sopra del CF88 e del plebiscito del 1993, il deputato di Alagoas vuole cambiare il regime di governo, difendendo quello che ha definito “semipresidenzialismo”. Candidandosi per il secondo mandato alla presidenza della Camera, all’inizio del 2023, ha detto volendo stabilire con l'Esecutivo “non un rapporto di subordinazione, ma di un patto per migliorare e far avanzare le politiche pubbliche basato sull'ascolto attento e sui suggerimenti dei nostri comitati”.
Non sorprende, quindi, che Arthur Lira lo voglia governare la salute, ponendo il titolare del portafoglio come una sorta di segretario esecutivo per le questioni sanitarie e SUS. Nísia Trindade, il ministro, ha resistito e negoziato – come è necessario, in questi casi.
Nella riunione dei ministri del 18 marzo 2024, il presidente Lula ha messo all’ordine del giorno quella che i media aziendali hanno definito “la crisi sanitaria”, ponendo l’accento sulla gestione degli ospedali federali di Rio de Janeiro e ha chiesto al ministro della Sanità di migliorare “il rapporto con il Congresso Nazionale”, senza entrare nei dettagli su quale sarebbe questo miglioramento.
Ma gli attacchi di destra provenienti da Praça dos Três Poderes, da parte dell’artiglieria pesante comandata da Arthur Lira, non sono bastati. Ora, a luglio, a più di tre mesi dallo scoppio della crisi di gestione degli ospedali federali di Rio de Janeiro, nuove batterie aprono il fuoco contro Nísia Trindade.
2.
Questa volta, però, si tratta di attacchi provenienti dall'opposizione di sinistra al governo, motivati dalla pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale dell'Unione dei Ordinanza GM/MS n. 4.847, del 5 luglio 2024, che “stabilisce il decentramento dei servizi dall'Hospital do Andaraí, ente pubblico federale, al Governo Municipale di Rio de Janeiro” (PMRJ). L'ordinanza, firmata dal Ministro della Salute, garantisce risorse e personale all'Hospital Federal do Andaraí (HFA) affinché azioni e servizi non vengano interrotti e prevede che la gestione dell'HFA sia condivisa tra l'Unione e la PMRJ, per 90 giorni , prorogabile se necessario, fino alla normalizzazione amministrativa.
Ma, in una nota intitolata “In difesa della Rete Federale!”, indirizzati alla “comunità di Andaraí, ai pazienti e ai dipendenti”, i parlamentari legati al PSol hanno chiesto la revoca della decisione, sostenendo sostanzialmente che essa: (a) è stata presa “senza alcun dialogo con i movimenti sociali, i sindacati o gli organismi di controllo SUS social rete"; (b) è motivo di “molta preoccupazione e perplessità”; (c) "minaccia l'esistenza dell'HFA come struttura sanitaria pubblica, in particolare per quanto riguarda l'assistenza ai malati di cancro".
(d) Non tiene conto del fatto che la Città di Rio de Janeiro non gestisce direttamente il SUS della città, ma ne esternalizza la gestione a “OS [Organizzazioni Socio Sanitarie], PPP [Partenariati Pubblico-Privati], tra gli altri, il le cui conseguenze sono la mancanza di assistenza alla popolazione, la frode e la corruzione commesse da dirigenti e agenti pubblici, oltre alla violazione dei diritti del lavoro degli operatori sanitari”; (e) ripete quanto tentato “in passato e che ha comportato gravi conseguenze per la popolazione e i lavoratori”; (f) ignora che “ciò di cui la rete ha bisogno è la fine dell'ingerenza politica nella gestione delle unità, un concorso pubblico per ricostituire la forza lavoro e un piano di carriera che dia dignità ai dipendenti”.
I firmatari della nota concludono affermando che “come parlamentari eletti dalla popolazione di Rio de Janeiro, siamo al fianco dei funzionari pubblici e della popolazione per lottare contro questa decisione e prenderemo tutte le misure appropriate affinché il Ministero della Salute revochi questa decisione”. ordinanza, difendendo il diritto a una sanità pubblica di qualità”.
3.
Come attivista per il diritto alla salute e partecipante al movimento di riforma sanitaria che ha lasciato in eredità il SUS al Brasile, mi permetto di dissentire apertamente da questi argomenti. Per comprendere la divergenza, presento controargomentazioni da sottoporre alla considerazione dei lettori che mi concedono il privilegio della loro attenzione. A loro.
Sebbene la nota richieda “il dialogo con i movimenti sociali, i sindacati o gli organismi di controllo sociale del SUS”, si conclude con un coltello puntato al collo del ministro, minacciandola di “tutte le misure applicabili affinché il MS revochi questa ordinanza”. In altre parole, per i firmatari della nota non ci sarebbe alternativa: l’HFA, e per estensione tutti gli ospedali federali di Rio de Janeiro, devono continuare ad essere unità sanitarie SUS, gestite dall’Esplanada dos Ministérios, a Brasilia. L’unico argomento a sostegno di una posizione così intransigente è che è stata “tentata in passato” e non ha funzionato.
Ma ci sono molti problemi con questo argomento. In modo politicamente simile alle argomentazioni di Arthur Lira, che vuole governare la sanità perché non rispetta la Costituzione federale del 1988, né il plebiscito che ha sconfitto il parlamentarismo, la posizione di mantenere le unità ospedaliere sotto gestione federale in qualsiasi punto del territorio nazionale viola l’articolo 198 della Costituzione del 1988, che creava il SUS come “una rete regionalizzata e gerarchica” di azioni e servizi sanitari, decentrati e “con un unico indirizzo in ogni ambito di governo” e anche la legge 8.080 del 1990, che regola il SUS, che prevede (Capo II, Principi e orientamenti, art. 7, IX) “il decentramento politico-amministrativo, con un indirizzo unico in ciascuna sfera di governo”.
Per quanto riguarda la “minaccia all'esistenza dell'HFA come struttura sanitaria pubblica, soprattutto per quanto riguarda l'assistenza ai malati di cancro”, questa è solo un'opinione. Rispettabile, certamente, ma nell'ordinanza ministeriale non si trova nulla che costituisca una minaccia per l'esistenza dell'HFA.
A proposito, nota l'insolita manifestazione del Consiglio sanitario municipale di Rio de Janeiro che, nella sua sessione del 9/7/2024, “ha ripudiato il trasferimento” dell'HFA “al governo Eduardo Paes” (sic), rinunciando alla direzione del SUS nel comune, competenza attribuitagli dal CF88 e legge 8.080/90, confondendo assurdamente l'istituzione della PMRJ con la figura del sindaco di turno. Il ripudio esprime un malinteso sui principi e le linee guida della SUS, che dovrebbe essere motivo di “molta preoccupazione e perplessità”.
Sono d'accordo con le critiche rivolte al Comune di Rio de Janeiro per non aver gestito direttamente il SUS in città, affidandone la gestione a organizzazioni socio-sanitarie e stabilendo partenariati pubblico-privato, il che porterebbe alla "mancanza di assistenza alla popolazione, frode e corruzione praticata da dirigenti e agenti pubblici, oltre alla violazione dei diritti del lavoro degli operatori sanitari”. Ma invece di lottare, coerentemente con questa critica, per una gestione partecipativa e per il rispetto del Consiglio sanitario municipale e delle decisioni delle conferenze sanitarie della città, coloro che si oppongono alla decisione del ministro Nísia si concentrano sul governo federale, come se si aspettassero un aiuto da lui in questa lotta. È al municipio di Rio de Janeiro, non al governo federale, che dovrebbero essere rivolte queste critiche.
Un'altra critica che condivido è che “ciò di cui la rete ha bisogno è la fine delle ingerenze politiche nella gestione delle unità, un concorso pubblico per ricostituire la forza lavoro e un piano di carriera che dia dignità ai dipendenti”. Questo è esattamente ciò che dovrebbe fare il SUS, sotto il comando del municipio di Rio de Janeiro. Per raggiungere questo obiettivo può e deve contare sul sostegno del governo federale. Ma il modo in cui è stato realizzato rende questa solo un’altra critica mal indirizzata. Il suo destinatario non è a Brasilia, ma a Rio de Janeiro.
Tuttavia, a mio avviso, il conflitto più grave, estremamente grave, per le sue implicazioni per il futuro della SUS, riguarda il fatto che la posizione di mantenere federalizzati gli ospedali SUS riapre un dibattito, chiuso nel periodo pre-SUS, circa centralizzare o decentralizzare la gestione del sistema. Ha prevalso la posizione del decentramento, come previsto dalla legislazione. L'argomentazione centrale a sostegno di questa posizione era che, in ambito sanitario, quanto più vicine agli utenti sarebbero state migliori e appropriate le decisioni amministrative relative alla prestazione di azioni e servizi.
Alla fine degli anni ’1980 e fino alla 9ª Conferenza sanitaria nazionale, rinviata di due anni da Fernando Collor, i sostenitori della centralizzazione del SUS, nei governi federale e statale, avevano ancora forza politica e sostenevano che i comuni “non avevano la competenza o l’esperienza amministrativa per prendersi cura del SUS”. Esistevano “standard operativi” che limitavano, attraverso ordinanze, i poteri dei comuni nel SUS. In quel periodo, leader di rilievo difesero “La municipalizzazione, adesso” (Conasems), comprendendo che “La municipalizzazione è la via” (tema centrale della 9a Conferenza nazionale sulla sanità, 1992), tra cui Paolo Dantas e David Capistrano Filho.
Non mi dilungherò, ma è necessario notare che anche tra i difensori della municipalizzazione della sanità c’era chi metteva in guardia dall’ingenuità di credere che, con decisioni prese a livello locale, “tutti i nostri problemi si risolveranno”. scomparire". Ritenevano – e il tempo ha dato loro ragione – che molti leader locali avrebbero potuto essere altrettanto o più dannosi per la democrazia di alcuni dittatori generali.
Rendo giustizia citando il professor Paulo Eduardo Elias, dell'USP, che è stato uno dei più critico a questo proposito, e uno dei primi a opporsi alla municipalizzazione come mera “prefetturalizzazione” della sanità. Avverso al “dogmatismo e al principismo”, come diceva, l'ho sentito spesso avvertire che “non basta municipalizzare, è necessario democratizzare e pubblicizzare il SUS”. Attualmente è evidente che è necessario che la gestione del SUS, a tutti i livelli, proceda nell’istituzionalizzazione delle reti sanitarie regionali, senza ridurre il decentramento del sistema alla “prefetturalizzazione”.
4.
A muoversi in questa direzione è il Ministero della Salute crio, sempre nel marzo di quest'anno, un “programma di ristrutturazione dell'ospedale federale”. Non so se il Ministero abbia ricevuto, da chi si dice molto preoccupato e perplesso, qualche documento con proposte per superare l'impasse. Per quanto ne so, non è stato trasmesso nulla al Ministero della Salute da parte delle organizzazioni dei lavoratori, dei movimenti sociali, dei leader politici e scientifici, al fine di delineare le possibilità che il Comune di Rio de Janeiro assuma pienamente la direzione esclusiva del SUS nella città.
Dopotutto, con 6,7 milioni di abitanti, la città ha quasi il doppio della popolazione dell'Uruguay, è più grande del Costa Rica e demograficamente legata al Paraguay e al Nicaragua. Non c'è motivo per cui la città non debba avere una Segreteria della Sanità che abbia una dimensione istituzionale equivalente a quella di un Ministero della Salute. Perché questo non avviene ancora? Quali forze politiche a Rio de Janeiro impediscono l’istituzionalizzazione del SUS nella città? Cosa si può fare per superare questi ostacoli?
Sotto questo aspetto, l'argomentazione contenuta nell'art Avviso di ripudio pubblicato dal Sindacato degli infermieri RJ (SindEnfRJ), intitolato “Municipalizzare Andaraí non è la soluzione a nulla”, che “il municipio di Rio non ha le condizioni minime per prendersi cura in modo efficiente e competente delle unità ospedaliere della città”. Potrebbe essere. Ma questo è ciò che la legislazione brasiliana ordina alla PMRJ, e non al governo federale, di fare. Mantenere la federalizzazione, come vogliono i leader di Rio de Janeiro che lavorano nel settore sanitario, potrebbe addirittura rivelarsi una lotta vincente. Ma ciò non risolverà le contraddizioni inerenti a questa “soluzione”.
Sembra che, invece di occuparsi di un progetto istituzionale di questa portata, la società civile di Rio abbia rivolto la sua attenzione al “samba di una sola nota” del mantenimento dello status quo che, nel tempo, non ha fatto altro che peggiorare le cose il SUS. L’incubo che fu la gestione degli ospedali federali di Rio de Janeiro, durante il governo di Jair Bolsonaro, purtroppo non sembra aver stimolato alcuna riflessione che contribuisca a superare l’anacronismo istituzionale.
Negli ultimi tre mesi non è stata avanzata alcuna proposta in linea con la costruzione sociale di un SUS pubblico al 100%, con servizi sotto il controllo pubblico da parte di consigli e conferenze sanitarie, e consigli di gestione in ciascuna unità sanitaria, di proprietà statale e gestiti da organismi del pubblica amministrazione, diretta o indiretta. È possibile. Ma è necessario crearlo.
Ho detto agli interlocutori in questi giorni che il brutto di questo scenario di vuoto propositivo è che la sua principale conseguenza finisce per essere il rafforzamento delle tesi che sostengono soluzioni che mirano alla privatizzazione degli ospedali. Per questo motivo è fondamentale, urgente, creare alternative considerando che nulla è dato, che è possibile lottare e vincere, bloccando la privatizzazione del SUS in RJ.
In questo senso, opposizione a Ordinanza GM/MS n. 4.847 È un errore che non dovresti fare. Aggrapparsi alla bandiera unica della federalizzazione o federalizzare è porsi in opposizione alla Riforma Sanitaria. Proprio come la “prefetturalizzazione” (municipalizzazione senza democrazia, senza controllo pubblico e senza gestione partecipativa), il mero mantenimento dello status quo non risolverebbe nulla, poiché non corrisponde a una soluzione strutturale del problema – peggiorandolo quindi ulteriormente. Non va affatto bene. Parafrasando e invertendo il significato di Avviso di ripudio dal SindEnfRJ, si può dire che federalizzare l'HFA “non è la soluzione a nulla”.
Dal punto di vista storico dei difensori del SUS, l’opposizione al decentramento ai Comuni e agli Stati è contraddittoria, soprattutto se questa posizione è influenzata dalle caratteristiche dell’attuale governo. Per questo motivo è così importante avere una direzione strategica per il SUS, che orienti l’azione politica e le tattiche da adottare in ogni situazione.
Se non esiste una direzione, un progetto a medio e lungo termine, i rischi che decisioni importanti vengano prese secondo interessi momentanei e ciclici, come quelli che attualmente riguardano l'HFA, sono rilevanti. Se non c'è una direzione, circostanziata o semplicemente societaria, prevalgono gli interessi delle categorie professionali più combattive. Il rischio in queste situazioni è “girare in tondo”. Il rimedio agli andirivieni ciclici è delineare obiettivi strategici che possano guidare le lotte cicliche. Ciò non sembra essere chiaro ai difensori del SUS in diverse città brasiliane e, come si può vedere, a Rio de Janeiro.
In questo caso, la decisione della ministra Nísia Trindade è, a mio avviso, coerente con il movimento di riforma sanitaria e con le basi giuridiche della SUS. Pertanto, la decisione di promuovere il decentramento dovrebbe essere accolta con favore, applaudita e difesa. Opporsi, lo ribadisco, è a mio avviso un errore politico, tattico e strategico. Coloro che si oppongono farebbero meglio a organizzare forze politiche per imporre alla PMRJ, con il sostegno del Consiglio sanitario municipale, una soluzione statale, basata sull’interesse pubblico, per questo e altri ospedali. Opporsi alla privatizzazione e consentire la creazione di un ente statale per gestire tutte le unità della rete SUS nella città, da parte della pubblica amministrazione, diretta o indiretta.
I primi anni di attuazione del decentramento sanitario furono anche anni di resistenza alla municipalizzazione, con i comuni ridotti allo status di partner che “fornivano servizi al Ministero della Salute”, regolati da standard operativi. Un’espressione era, in quel frangente, ricorrente nei discorsi del “partito della salute”: la cosiddetta “inamplizzazione del SUS”. Si voleva criticare il tentativo di mantenere nel SUS alcune caratteristiche dell'Inamps, l'ente sanitario previdenziale che, sopravvivendo per quasi mezzo decennio dalla creazione del SUS, sarebbe diventato estinto a luglio 1993.
Una di queste caratteristiche, contro la quale sono state combattute molte battaglie, è stata proprio la persistenza del governo federale come fornitore di assistenza sanitaria a livello locale. La fine dell'Inamps ha posto fine amministrativamente a questa caratteristica. Ma la “cultura Inampan” persisteva e, come si vede nell’episodio degli “ospedali federali” in RJ, è ancora viva all’interno del SUS.
La reazione al decentramento di questi ospedali, ereditati dagli ex “ospedali INAMPS”, che non esistono più come “ospedali federali” in nessun altro Stato o Comune, nemmeno nell’attuale Distretto Federale, è una manifestazione tardiva, prematura e anacronistica della cultura del mancato sostegno al SUS. Va combattuta, non accolta, come hanno erroneamente fatto alcuni parlamentari, leader sociali e sindacalisti di Rio de Janeiro.
* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico). [https://amzn.to/46jNCjR]
la terra è rotonda c'è grazie ai nostri lettori e sostenitori.
Aiutaci a portare avanti questa idea.
CONTRIBUIRE
