da Gil Vicente Reis de Figueiredo*
Scenari e stime sulla diffusione del Covid-19 in Brasile
Introduzione
La pandemia causata dal nuovo coronavirus si è evoluta a un ritmo allarmante, superando il milione di casi confermati, con oltre cinquantamila morti. Gli Stati Uniti, l'Italia e la Spagna sono stati duramente colpiti e altri paesi stanno seguendo l'esempio; molti adottarono misure severe, alcune tardive, nel tentativo di contenere la malattia, determinando un forte confinamento sociale. Questa situazione, per molti versi inedita, ha sollevato una serie di dubbi, in particolare sull'intensità, la durata e l'efficacia dell'imposizione di misure di restrizione dei contatti sociali, come modalità di contrasto al Covid-19, al fine di preservare la capacità dei sistemi sanitari e, quindi, la difesa della vita.
Non è possibile, oggi, rispondere con precisione alle preoccupazioni di cui sopra. Tuttavia, due studi recenti, uno prodotto da Dowd, Mills e collaboratori, presso l'Università di Oxford[I], e l'altro da Walker, Whittaker et al. Imperial college[Ii], consentono di valutare alcuni aspetti rilevanti legati a tali tematiche, e anche di suggerire alcune alternative di intervento con l'obiettivo di ridurre, seppur in via preliminare, l'impatto negativo della pandemia in corso, previo attento monitoraggio e successiva verifica, dato che ci sono caratteristiche della dinamica della malattia che in questo momento non sono ancora sufficientemente chiare.
Per questi motivi è d'obbligo un primo avvertimento: i dati che seguono, pur contenendo numeri in più passaggi, sono da intendersi solo come indicazioni qualitative, data la mancanza di informazioni attendibili su diversi fattori, tra cui il numero di contagiati – ne consegue che non sappiamo nemmeno con certezza quale sia la letalità del Covid-19 o come vari nei diversi paesi.
Scenari
Una delle principali sfide che il Covid-19 sta imponendo riguarda il dilemma di cosa fare per evitare un contagio accelerato, poiché esempi provenienti da diversi paesi centrali hanno dimostrato che sistemi sanitari molto ben strutturati possono, in questo caso, essere portati rapidamente a il crollo. L'articolo di Walker e Whittaker analizza, a questo proposito, quattro scenari: quello della “manutenzione”, definita dalla pura e semplice continuità di tutte le attività abituali, come se nulla stesse accadendo; quello della “riduzione”, caratterizzato da una diminuzione del 40% dei contatti sociali di tutti; la “riduzione estesa”, uguale alla precedente, con una caratteristica in più: i contatti sociali degli anziani si riducono di una percentuale più alta, il 60%; e, infine, la “soppressione”, che consiste nell'aumentare tali percentuali al 75% per l'intera popolazione. Quest'ultimo scenario si suddivide in due: quello della “soppressione anticipata”, in cui si prendono le misure necessarie quando il numero dei decessi si aggira intorno allo 0,2 a settimana, ogni 100.000 abitanti; e quello della “soppressione ritardata”, nel qual caso il numero dei decessi è già di 1,6 a settimana ogni 100.000 abitanti.
Gli autori, nel loro studio, presentano un approccio globale, in cui analizzano la pandemia a livello globale, tenendo conto di diversi fattori che, in diverse regioni, influenzano l'azione del Covid-19, tra i quali evidenziano: il livello di reddito; la piramide delle età; il numero medio di persone per abitazione; e la struttura del sistema sanitario.
Il nostro scopo qui è quello di applicare alla situazione brasiliana il modello e le simulazioni presentate nel citato articolo, con i dettagli necessari affinché si possa valutare l'impatto delle decisioni legate alla pandemia, in particolare per quanto riguarda – nei vari scenari – la proiezioni riferite a: il numero di contagi; la domanda di letti ospedalieri; la domanda di posti letto in terapia intensiva; il numero di morti; picchi di richiesta di posti letto in terapia intensiva; e la durata prevista della crisi. L'articolo preparato dai ricercatori di Oxford, a sua volta, sarà utilizzato per concentrarsi sull'impatto del Covid-19 in Brasile, per fascia di età.
Proiezioni per il Brasile
Presentiamo di seguito i risultati dell'applicazione dello studio dell'Imperial College al caso brasiliano, con i dati sull'impatto del COVID-19 in Brasile nei quattro scenari sopra descritti. Le proiezioni mostrate nei grafici che seguono sono state ottenute considerando delle simulazioni[Iii]com Ro ("Numero di riproduzione di base") pari a 3. Per quanto riguarda lo scenario Early Suppression, come proposto dagli autori dell'articolo in questione, abbiamo utilizzato il valore No = 0,2 decessi/settimana per 100.000 abitanti.
Domanda di letti ospedalieri
Nello scenario di mantenimento dei contatti sociali ai livelli abituali, senza alcuna restrizione, le proiezioni per la domanda totale di letti ospedalieri (ovvero letti aggiuntivi, durante il periodo di pandemia) in Brasile per i pazienti COVID-19 sarebbero di quasi 5,9, 250 milioni ; dall'altro, nello scenario di soppressione anticipata, sarebbero necessari circa XNUMX posti letto. La tabella presenta la proiezione della domanda di letti ospedalieri in Brasile, nei quattro scenari.
Fonte: L'impatto globale di COVID-19 e strategie per la mitigazione e la soppressione.
Elaborazione dell'autore.
Per valutare la domanda prevista in regioni, stati o comuni si può utilizzare la tabella sottostante, nell'ipotesi che sia proporzionale alla domanda nazionale[Iv].
Domanda di posti letto in terapia intensiva
Per quanto riguarda la domanda di posti letto in terapia intensiva, le proiezioni sono le seguenti:
Fonte: L'impatto globale di COVID-19 e strategie per la mitigazione e la soppressione.
Elaborazione dell'autore.
Ecco la domanda totale prevista di posti letto in terapia intensiva per 100.000 abitanti durante la pandemia:
Picco di domanda di posti letto in terapia intensiva
Un indicatore importante è la previsione del picco della domanda di terapia intensiva, perché questo è uno dei fattori che possono portare alla destabilizzazione e al collasso del sistema sanitario. Il grafico sottostante mostra le proiezioni delle curve di domanda in terapia intensiva nel corso della pandemia, nei quattro scenari presi in esame. L'asse orizzontale è il tempo, in giorni.
Fonte: L'impatto globale di COVID-19 e strategie per la mitigazione e la soppressione. Elaborazione dell'autore.
Nello scenario della soppressione anticipata[V], secondo le proiezioni, il picco di domanda di terapia intensiva sarà di 7,3 per 100.000 abitanti, mentre, negli altri scenari, varierà tra 70 e 220. In Brasile ciò si traduce in picchi di domanda, che dipendono dallo scenario . Per lo scenario Mantenimento la proiezione è di circa 467.000 posti letto in terapia intensiva; per lo scenario Scale-down, sarebbero necessari 170.000, per lo scenario Extended Scale-down, 148.000, e per lo scenario Early Suppression, circa 15.000.
Per avere un'idea del significato di questi numeri, vale la pena citare i dati pubblicati il 16 marzo 2020 dal Ministero della Salute (https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/46547-estados-terao-r-432-milhoes-para-enfrentar-covid-19): “Il Paese ha un'offerta di 55.101 posti letto in terapia intensiva. Di questo totale, 27.445 provengono dal SUS, con un tasso di occupazione medio del 78%. La cartella prevede già azioni per migliorare l'utilizzo delle unità inattive con misure gestionali quali: rotazione dei posti letto, ottimizzazione delle risorse e dell'occupazione (adeguamento della scala delle procedure non emergenziali). Attualmente la degenza media in un letto intensivo della rete pubblica è di 8 giorni. Il ministero della Salute deve disciplinare anche i posti letto non occupati nella rete privata”.
Più avanti, il Ministero della Salute ha comunicato di voler mettere a disposizione altri 2 posti letto in terapia intensiva mobile, con installazione rapida. Come si vede, quindi, il massimo che ci si può aspettare oggi, in termini di posti letto disponibili in terapia intensiva per i pazienti Covid-19, è il 22% circa di posti letto eventualmente non occupati da altri pazienti – 12.000 letti – e più dei 2.000 che il Ministero della Salute spera di ottenere. Questi numeri sono compatibili, e comunque già al limite, con lo scenario Early Suppression, in cui il confinamento avviene con una riduzione del 75% dei contatti sociali per l'intera popolazione, poiché, anche in questo scenario, si prevede una domanda di 15.000 posti letto in terapia intensiva dedicati ai pazienti Covid-19.
Negli altri scenari, che richiederebbero tra 148.000 e 467.000 nuovi posti letto in terapia intensiva, il sistema sanitario brasiliano collasserebbe completamente e il numero di morti sarebbe catastrofico. Non c'è, quindi, la minima possibilità di pensare di adottare un'alternativa diversa da questa, altrimenti ci sarà uno strangolamento totale del sistema sanitario brasiliano.
Proiezioni del numero di morti
I numeri dei decessi, in scenari diversi dalla Soppressione Precoce, derivano dal fatto che il COVID-19, nei casi più gravi, attacca fortemente i polmoni e le vie respiratorie e, di conseguenza, è condizione necessaria per disporre di terapia intensiva con respiratori. Pertanto, al picco della domanda – in tutti gli scenari tranne quello citato – ci saranno diverse centinaia di migliaia di pazienti che necessitano di ventilatori e posti letto in terapia intensiva, ma saranno disponibili solo poche decine di migliaia, cioè un ordine di grandezza in meno. Da qui gli altissimi numeri di decessi che presenteremo di seguito.
Vale la pena insistere, ancora una volta, sul fatto che questi valori, come tutti gli altri citati, hanno un contenuto qualitativo, ma non possono essere pensati con determinismo numerico, poiché vi è incertezza e persino mancanza di conoscenza rispetto a informazioni di vario ordine.
Sospensione anticipata
Nessun'altra decisione è appropriata in questo momento, a parte il confinamento, fino a quando il corso della pandemia non sarà più chiaro. Ci sono almeno tre ragioni importanti per questo.
Il primo, e ovviamente il più importante, è la conservazione delle vite. Da questo punto di vista, il confronto delle possibilità esistenti non lascia spazio a dubbi: il modello in questione punta, nel caso della Sospensione Anticipata, alla perdita di un numero di vite molto inferiore a quello che accadrebbe nelle altre alternative.
Una seconda questione riguarda il numero di persone che – secondo le proiezioni – si ammalerebbero. Anche qui il contrasto è netto: il numero dei contagi è significativamente inferiore nell'ipotesi della Sospensione Anticipata; cioè, una parte significativa della popolazione, in questo caso, sarà risparmiata dallo sforzo fisico imposto da una grave malattia.
Un terzo e non meno rilevante aspetto è il collasso del sistema sanitario che, secondo i valori previsti, avverrebbe in tutti gli scenari, ad eccezione della Sospensione Anticipata.
Conseguenze: (a) i lavoratori del settore sanitario si ammalano in massa (come è accaduto in altri paesi); (b) i medici devono scegliere chi ha accesso a un ventilatore, e quindi chi vive e chi muore; (c) mancanza di input di base di ogni tipo, come quelli per prevenire la contaminazione; e (d) mancanza di posti letto, con malati senza accesso alle cure sanitarie necessarie.
Per un confronto basti vedere che, in Sospensione Anticipata, il picco previsto di domanda aggiuntiva di posti letto in terapia intensiva (dedicati esclusivamente ai pazienti Covid-19) è di circa 15.000, indicativo di un forte stress per il sistema sanitario brasiliano, ma ancora nei limiti del possibile; mentre, in uno qualsiasi degli altri scenari, questo picco di domanda sarebbe più di dieci volte maggiore, il che molto probabilmente porterebbe a una situazione di caos completo e perdite incalcolabili di vite umane. Non c'è dubbio, quindi, che la scelta del confinamento sia l'unica alternativa sensata a nostra disposizione.
Impatto per fascia di età
Un altro aspetto da considerare, soprattutto quando si torna alla vita normale, è il fatto che il rischio di morte è molto diverso per fascia di età, anche se questa differenza varia da Paese a Paese. L'articolo pubblicato dai ricercatori dell'Università di Oxford[Vi] presenta proiezioni numeriche, per fascia di età, sulla mortalità per COVID-19 in diversi paesi, tra cui il Brasile. Confrontando i risultati di questo articolo con i numeri IBGE (abitanti per classe di età, nel 2020 – riferimento già citato sopra), si arriva alla tabella seguente.
I dati di cui sopra mostrano che, in ogni scenario, è prudente adottare un distanziamento sociale progressivamente maggiore nel caso di persone anziane.
Sostegno finanziario
La chiusura del commercio, la marcata riduzione della circolazione di persone e veicoli, e altre caratteristiche dell'imposizione del confinamento sociale, si traducono nella quasi paralisi dell'attività economica. I lavoratori informali non possono guadagnarsi da vivere quotidianamente. Chi ha un lavoro regolare rischia di perderlo, soprattutto se lavora in una microimpresa il cui titolare non ha ottenuto lui stesso un sostegno economico. Né sono in grado di sostenersi i piccoli e medi imprenditori, le cui riserve di capitale circolante sono scarse – il che potrebbe generare una reazione a catena, con licenziamenti di massa. Per non parlare dei disoccupati, che già dipendevano da altri che, nelle attuali circostanze, avranno sicuramente maggiori difficoltà ad aiutarli.
Qui sta il grosso problema: sebbene, con il lockdown, ci sia la prospettiva di iniziare a uscire dalla crisi sanitaria in un tempo più breve che in altre ipotesi, non c'è modo di sostenere questa situazione in questo periodo, anche se più breve , senza fornire risorse ai più bisognosi. È urgente, quindi, che sia rapidamente assegnato un robusto pacchetto di sostegno finanziario – come è avvenuto in diversi altri paesi – a coloro che sono più vulnerabili alla crisi in corso, nonché una distribuzione agile ed efficiente di queste risorse, altrimenti la i soldi impiegheranno troppo tempo per raggiungere la punta.
È tempo, dunque, di pretendere dal governo federale la pronta soluzione di questa impasse, chiedendo anche il dovuto contributo di chi detiene grandi capitali – dai banchieri ai rentier, dai pesi massimi imprenditori ai proprietari di grandi patrimoni. Se ciò non avverrà immediatamente, la pressione per tornare all'attività economica sarà immensa, perché i settori più diversi, a ragione, chiederanno la fine del confinamento, senza il quale la loro situazione finanziaria sarà resa irreversibilmente irreversibile – per non parlare quelli che, oggi, non hanno neanche le risorse per comprare l'essenziale; ciò potrebbe avere conseguenze estremamente dannose, dal momento che l'interruzione anticipata delle restrizioni sui contatti sociali in vigore lascerebbe il Paese in uno scenario che ha portato alla perturbazione e al collasso di alcuni dei migliori sistemi sanitari del mondo.
I tre assi strutturanti per affrontare il COVID-19
Il primo di questi è la decisione di attuare misure severe per limitare i contatti sociali – come, in un certo senso, è già stato fatto e deve essere sostenuto. La seconda è essenziale quanto la prima: si tratta, contrariamente a quanto hanno fatto i governi federali negli ultimi anni, di trasferire risorse a chi ne ha più bisogno, in maniera massiccia ea brevissimo termine. La ragione di ciò è semplice. La stragrande maggioranza della popolazione brasiliana non riuscirà a sopravvivere al viaggio delle prossime settimane, indebolita com'è economicamente dalla disoccupazione, dalle riforme che hanno tolto reddito e ricchezza, dal calo reale dei salari, dal cambiamento nei rapporti di lavoro a loro sfavore, e dalla riduzione accelerata della fornitura di servizi pubblici essenziali, a seguito di misure come l'emendamento costituzionale 95. È di immediata urgenza assumere questo atteggiamento, altrimenti non sarà possibile sostenere la l'isolamento sociale che, dal punto di vista della salute e della vita pubblica, è l'unica alternativa che si possa trarre alla catastrofica perdita di vite umane.
Infine, queste due misure insieme, sebbene cruciali e necessarie, sono ancora largamente insufficienti. Come è possibile vedere nelle proiezioni presentate, il successo del distanziamento sociale avrà come contropartita una conseguenza positiva e insieme preoccupante: la contaminazione di una piccola porzione di popolazione, il che significa che una buona parte del resto non avrà l'immunità alla malattia.
Pertanto, l'allentamento delle misure restrittive può avvenire solo se disponiamo di informazioni sicure su chi non è contaminato e chi lo è, nel qual caso sarà necessario mantenere la quarantena adeguata. Poiché, per la caratteristica stessa del nuovo coronavirus, molti sono asintomatici, c'è un solo modo per risolvere questo problema: è ottenere e applicare una quantità molto espressiva di test rapidi, in grado di raggiungere un'ampia fetta della popolazione. In caso contrario, come lo studio di Imperial college dimostra, la sospensione delle restrizioni darà vita a un nuovo focolaio, anche se di dimensioni molto più contenute rispetto a quello originario.
La questione centrale qui è che la decisione di revocare il confinamento, anche gradualmente, non può essere il risultato di "congetture". Sarà necessario riunire ricercatori provenienti dagli ambiti più diversi, affinché, attraverso test da applicare alla popolazione, con competenze nel campo della salute e della statistica, possano fungere da fonte di dati per alimentare modelli in grado di rendere le proiezioni più attendibili possibili sulla dinamica della pandemia al ritorno alle attività e ai contatti abituali. In questa era di incontri virtuali forzati, sarà una grande sfida lavorare collettivamente – perché dovranno essere coinvolte diverse aree – non solo a livello locale e regionale ma anche nazionale. Questo perché la logistica del ritorno alla 'normalità' dovrà tener conto, in modo integrato, di situazioni diverse, sia dal punto di vista dell'attività sanitaria ed economica e dei suoi settori prioritari, sia dalla logistica del processo si.
Dovranno essere valutate: la percentuale di persone che, in una data comunità, hanno già acquisito l'immunità e non trasmettono più la malattia; quanti, nei gruppi a rischio, sono ancora suscettibili; quanti sono ancora infetti e in una fase favorevole alla diffusione della malattia – tra tante altre variabili. Con questi dati sarà molto probabilmente possibile, sulla base di modelli costruiti e adattati alle condizioni della pandemia nel nostro Paese, fare proiezioni sull'entità di una “seconda ondata” di contagi.
La cosa fondamentale sarà cercare di garantire che questo nuovo episodio, forse inevitabile, non produca un numero di nuovi casi di malattia che, ancora una volta, mettano a rischio i sistemi sanitari esistenti, e, quindi, non generino nuove perdite della vita. Se non saremo in grado di produrre conoscenze in grado di supportare la revoca del confinamento, saremo in balia di un dibattito che, purtroppo, può diventare sterile e irrazionale – e questo dovrà essere evitato a tutti i costi.
Conclusione
Studi e modelli seri di cui disponiamo oggi dimostrano che l'implementazione temporanea di forti restrizioni sui contatti sociali è il modo migliore per affrontare il Covid-19. Sostenere questa situazione richiederà un sostegno finanziario per i settori e le persone più colpiti. Anche la massiccia applicazione di test e la costruzione di modelli che consentano di decidere quando e come revocare il confinamento saranno compiti essenziali.
Dobbiamo affrontare questi tre problemi contemporaneamente. Tuttavia, è urgente e urgente esigere dal governo federale e dagli altri poteri della Repubblica che prendano tempestivamente le misure che sono di loro competenza in ambito economico, senza le quali le conseguenze potrebbero essere inesorabili pressioni al ritorno alle attività, che sarebbero quasi certamente provocherà il collasso del sistema sanitario brasiliano e l'inevitabile e inaccettabile perdita di centinaia di migliaia di vite.
*Gil Vicente Reis de Figueiredo è un professore in pensione presso il Dipartimento di Matematica dell'UFSCar.
note:
[I] La scienza demografica aiuta a comprendere la diffusione e i tassi di mortalità di COVID-19. 15 marzo 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Centro Leverhulme per la scienza demografica, Università di Oxford & Nuffield College, UK. Disponibile qui: Accesso effettuato il 27 marzo 2020.
[Ii] L'impatto globale di COVID-19 e strategie per la mitigazione e la soppressione. 26 marzo 2020. Patrick GT Walker*, Charles Whittaker*, Oliver Watson, Marc Baguelin, Kylie EC Ainslie, Sangeeta Bhatia, Samir Bhatt, Adhiratha Boonyasiri, Olivia Boyd, Lorenzo Cattarino, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Christl A Donnelly, Ilaria Dorigatti, Sabine van Elsland, Rich FitzJohn, Seth Flaxman, Han Fu, Katy Gaythorpe, Lily Geidelberg, Nicholas Grassly, Will Green, Arran Hamlet, Katharina Hauck, David Haw, Sarah Hayes, Wes Hinsley, Natsuko Imai, David Jorgensen, Edward Knock, Daniel Laydon, Swapnil Mishra, Gemma Nedjati-Gilani, Lucy C Okell, Steven Riley, Hayley Thompson, Juliette Unwin, Robert Verity, Michaela Vollmer, Caroline Walters, Hao Wei Wang, Yuanrong Wang, Peter Winskill, Xiaoyue Xi, Neil M Ferguson, Azra C Ghani, Imperial college Squadra di risposta al COVIE-19. Disponibile qui: Accesso effettuato il 27 marzo 2020.
[Iii] L'articolo dei ricercatori dell'Imperial College presenta diverse simulazioni, per diversi parametri di Ro, (che è il 'Numero di riproduzione di base'). Si considerano i seguenti valori: 2,4; 2,7; 3,0; e 3,3. In questo lavoro abbiamo utilizzato le simulazioni riferite al valore 3,0, perché, secondo alcuni studi in corso (non ancora conclusivi, quindi), il virus più diffuso in Brasile ha somiglianza genetica con la versione europea, il cui Ro è vicino a 3,0, a differenza della variante del virus più presente negli Stati Uniti d'America, il cui Ro, valutata anch'essa in via preliminare, è 2,4. Bisogna anche considerare che qualsiasi scelta come questa comporta un certo grado di incertezza, anche perché il virus può presentare mutazioni che possono modificare i valori adottati.
[Iv] Secondo la pubblicazione dell'Istituto brasiliano di geografia e statistica, IBGE (2013), intitolata 'Brazil, Population projection by sex and simple age on July 1st – 2000/2060), la popolazione brasiliana al 1 luglio 2020 sarà di 212.077.375 .
[V] Soppressione anticipata, così come definita dall'art Imperial college, è lo scenario derivante dalla drastica riduzione dei contatti sociali, almeno del 75%, per l'intera popolazione, purché ciò avvenga proprio all'inizio della pandemia, con un numero di decessi a settimana inferiore allo 0,2 per 100.000 abitanti . Nel grafico questa è la curva verde, che ha un picco di domanda di 7 TI ogni 100.000 abitanti. Le curve blu, gialle e rosa corrispondono allo scenario Soppressione, ma a partire da un momento in cui si registrano già 0,6, 1,6 e 3,2 morti a settimana ogni 100.000 abitanti. La curva rossa corrisponde allo scenario in cui non viene intrapresa alcuna azione per ridurre i contatti sociali (scenario 'Manutenzione'). E le curve sulla destra corrispondono agli scenari Reduce e Extended Reduce.
[Vi] La scienza demografica aiuta a comprendere la diffusione e i tassi di mortalità di COVID-19. 15 marzo 2020. Jennifer Beam Dowd*, Melinda C. Mills*, Valentina Rotondi, Liliana Andriano, David M. Brazel, Per Block, Xuejie Ding, Yan Liu. Leverhulme Centre for Demographic Science, Università di Oxford e Nuffield College, Regno Unito.
