da PAOLO CAPEL NARVAI*
Urge rivedere il ruolo dei “tavoli” nella remunerazione del lavoro sanitario e dare trasparenza alle entrate e alle uscite di qualsiasi organizzazione che utilizzi le risorse del SUS
“Se fosse un fatto isolato, sarebbe facile da risolvere. Il problema è che è sempre un ricatto” – ho sentito dire da un manager esperto, quando abbiamo commentato la decisione presa dalla direzione dell'AC Camargo Hospital, specializzato nella cura del cancro, di sospendere le cure ai “pazienti SUS” da dicembre , a San Paolo, ha annunciato a metà agosto 2022.
L'annuncio è stato seguito da comprensibile indignazione diffusa.
La perplessità era giustificata, perché il Centro oncologico AC Camargo, “specializzata nella vita”, come recita lo slogan dell'istituzione, esiste da più di mezzo secolo e, nei suoi quasi 70 anni di attività, ha avuto il suo andamento scandito dai bisogni delle persone malate di cancro, indipendentemente dalla loro condizione socio-economica condizioni. L'insolita decisione ha ignorato la storia dell'ospedale stesso, aperto nel 1953.
La storia di “AC Camargo Cancer Center” nasce da una bellissima storia d'amore tra un giovane oncologo e un giornalista poliglotta, accomunati anche dalla fede nella filantropia come strumento utile per alleviare le sofferenze degli esseri umani malati. Il lavoro di Antônio Prudente Meireles de Moraes e Carmen Annes Dias ha dato vita all'ospedale di San Paolo, che oggi è un punto di riferimento nazionale e internazionale per la cura del cancro e la ricerca scientifica.
Carmen, che sarebbe stata meglio conosciuta come Carmen Prudente, guidò la comunità di San Paolo a ottenere donazioni per combattere il cancro. La prima campagna contro il cancro ebbe luogo poco dopo la fine della seconda guerra mondiale, nel 1945, promossa dall'Associação Paulista de Combate ao Câncer (APCC), presieduta all'epoca da Antônio Cândido de Camargo. Questa storia registra importanti sforzi della comunità per mettere in comune le risorse per costruire un ospedale oncologico specializzato. Secondo l'istituzione, il AC Camargo è stato “il primo ospedale di San Paolo costruito con i soldi della popolazione, e ad esso destinato, senza alcun collegamento con alcuna istituzione sanitaria ufficiale brasiliana, senza il sostegno finanziario di alcuna organizzazione religiosa, né il patrocinio delle colonie di immigrati, come era solito”.
Tuttavia, come invariabilmente accade, in Brasile e in altri paesi, istituzioni di questa portata non sono vitali solo con donazioni. La beneficenza e la filantropia sono sufficienti per finanziare i lavori ed erigere l'edificio fisico. Ma le donazioni non sono sufficienti per mantenerlo in funzione. E quando i conti non chiudono, i manager bussano alle porte dei governi, in cerca di risorse pubbliche. Tendono a volere contributi ma rifiutano i controlli pubblici. Trattano la loro contabilità come un affare privato, come la proprietà privata che effettivamente sono. Ma qui sta il nocciolo del problema.
Attualmente, l'“AC Camargo Cancer Center” – che chi scrive preferisce chiamare AC Camargo Hospital – è un'unità dipendente da risorse pubbliche, come ha chiarito l'annuncio di agosto sui “pazienti SUS”. L'ospedale potrebbe anche, con qualche sforzo, essere economicamente sostenibile senza le risorse del SUS, non riuscendo a prendersi cura di quelli che sono stati impropriamente chiamati “pazienti SUS”, ma, per continuare a produrre le indagini scientifiche che svolge, continuerebbe a dipendere – molto – fondi che finanziano la ricerca scientifica. Fondi pubblici. E sarebbe etico avvalersi, da un lato, di risorse pubbliche e, dall'altro, selezionare i pazienti secondo i criteri “SUS”, “non SUS”?
Cosa direbbero Carmen e Antônio Prudente a riguardo?
I direttori dell'AC Camargo affermano che "il tavolo SUS" per le consultazioni, le procedure e gli interventi chirurgici sarebbe "obsoleto", il che richiede che ogni anno "l'ospedale debba contribuire con le proprie risorse per coprire il divario".
I concetti di “paziente SUS” e “tavola SUS” meritano qualche considerazione prima di procedere con l'analisi dell'episodio.
Le strutture sanitarie, finanziate in tutto o in parte con risorse pubbliche, devono prestare assistenza a chiunque necessiti di cure sanitarie, senza alcun tipo di discriminazione, secondo i principi costituzionali della salute come “diritto di tutti” e “accesso universale”. (art. 196), so compatibile con il livello di attenzione in cui lavorano, che dovrebbe essere l'unica restrizione eticamente valida per rifiutare l'assistenza, anche a determinate condizioni. Per questo motivo, l'espressione “paziente SUS” corrisponde a una categorizzazione di persone che è stata fatta illegalmente, illegittimamente e non eticamente e, anche se ha finalità “solo amministrative”, deve essere contrastata da tutti i difensori del SUS e del diritto alla salute, perché un malato è soprattutto qualcuno che ha bisogno di assistenza sanitaria, chiunque esso sia – un'intesa che, tra l'altro, è nel pieno rispetto dei valori umanistici che hanno animato l'azione di Antônio e Carmen Prudente .
L'espressione “paziente del SUS” serve, quindi, come ho sentito, solo a ricattare gli amministratori pubblici, responsabili del SUS. Il termine ricatto mi è sembrato, in un primo momento, esagerato. Ma ho scoperto che in questi casi il suo utilizzo è tecnicamente corretto. I due significati più frequenti del termine corroborano questa interpretazione e si riferiscono a: (1) il tentativo di ottenere denaro o favori con minaccia di scandalo o di altre conseguenze dannose, in caso di rifiuto; e (2) la pressione per ottenere qualcosa. È quindi di cantagemma si tratta di sì.
La pratica, tra l'altro, è diffusa e consolidata in Brasile. Vedi il caso di Santas Casas. Si stima che il paese abbia più di 2.500 ospedali caratterizzati da questo nome. Costituiscono un importante capitale sociale e una risorsa sanitaria inestimabile, costruita nel corso di decenni e, in alcuni casi, secoli. Ma questo notevole patrimonio convive con gravi e cronici problemi di gestione.
A volte qualche Santa Casa chiude le sue attività, danneggiando le comunità che serviva. Ma invece di integrarsi ancora più fortemente nel SUS, molte di queste aziende (di proprietà privata, registrate) scelgono di creare “piani sanitari”, con l'illusione che la soluzione ai loro problemi sia nel mercato. Naufragati dai debiti, hanno bussato alle porte dei governi, con una speciale predilezione per il governo federale. Parlamentari servizievoli, con i loro emendamenti al bilancio, pubblico e segreto, completano il disservizio alla politica della sanità pubblica e contribuiscono a disorganizzare la governance del SUS, calpestando la programmazione settoriale e imponendo linee guida slegate dai bisogni sanitari ai gestori locoregionali delle popolazioni di questi territori .
Lo ha recentemente commentato il Consiglio delle Segreterie Sanitarie Municipali di San Paolo (Cosems-SP), pubblicando una dura critica al cosiddetto “bilancio segreto”, secondo cui un deputato o un senatore, avvalendosi di emendamenti parlamentari al bilancio, può stanziare risorse federali senza bisogno di specificare dove i soldi debbano essere impiegati. Questo meccanismo distorce la pianificazione sanitaria. Un esempio eloquente si è verificato, secondo il giornalista Breno Pires, nel servizio “abbuffate illimitate” (Revista Piauí, n°.190, p.14), in Pedreiras, nel Maranhao. Per cercare di giustificare lo stanziamento di denaro pubblico alla sanità, il Comune ha riferito di aver effettuato 540,6 estrazioni dentarie nella sua popolazione di circa 39 abitanti. Questo numero, di oltre mezzo milione di studi dentistici, corrisponde a più di quattro volte quello eseguito dal SUS nella città di San Paolo, la più grande dell'emisfero meridionale.
Questo è ovviamente un dato spurio. Per questo, tra l'altro, Cosems-SP ha affermato che “questo processo di deregolamentazione, flessibilità e crescita rappresentativa dell'allocazione parlamentare nel bilancio pubblico nel SUS sta indebolendo le fondamenta del sistema, erodendo le competenze degli spazi interfederali accordo e partecipazione sociale e creando nuovi ostacoli all'attuazione dei principi SUS, in particolare l'equità”.
Le aziende private che sono in qualche modo collegate al SUS, appaltate per produrre assistenza sanitaria, ricevono fondi pubblici per questo scopo. Assumono, quindi, la gestione dell'esercizio di un diritto sociale (Costituzione della Repubblica del 1988, art. 6) e si propongono di produrre “azioni e servizi sanitari” che il testo costituzionale definisce di “rilevanza pubblica” (art. 197). Tali soggetti giuridici operano quindi con qualcosa (l'assistenza sanitaria) che non è una merce, ma un diritto sociale e che, per le sue caratteristiche, non può essere gestito come un qualsiasi altro bene o servizio. I dirigenti sanitari non equivalgono, sotto questo aspetto, ai gestori di supermercati, distributori di benzina, amministratori di un'autostrada o di qualsiasi altro negozio. Per prendere decisioni hanno bisogno di molto di più dei fogli di calcolo e di alcuni grafici.
Il significato più profondo di questa obiezione ai fogli di calcolo come risorsa amministrativo-finanziaria nel settore sanitario è stato magistralmente enunciato da Carlos Gentile de Mello, ancora negli anni '1980, quando il personal microcomputer non era nemmeno stato inventato. Criticando il sistema di remunerazione degli atti e delle prestazioni sanitarie adottato a suo tempo dall'estinto Istituto Nazionale di Assistenza Sanitaria della Previdenza Sociale (Inamps), Gentile ripeteva che il finanziamento delle prestazioni in base al numero di unità di prestazioni mediche effettuate era “ un fattore di corruzione incontrollabile”. Nel libro "SUS: una riforma rivoluzionaria”, record che Gentile raccontava sempre, bonario nelle sue lezioni, che sentendolo ripetere tante volte che “il compenso per quota di servizio è un fattore incontrollabile di corruzione”, quando qualcuno lo cercava al telefono e non era lì, tutti a casa sua spiegarono che non c'era e aggiunsero: “ma ha fatto sapere che il pagamento per quota di servizio è un fattore incontrollabile di corruzione”.
La sua aspra e reiterata critica al modello che si era consolidato nella cosiddetta “medicina delle pensioni”, e che decenni dopo rimane sostanzialmente immutato nel SUS, è stata citata in uno stralcio della notizia della sua morte, avvenuta il 28/10/ 1982, dal giornale FSP, di cui Carlos Gentile de Mello è stato opinionista: “Critico del modello di medicina previdenziale adottato in Brasile, Gentile ha capito che la forma di remunerazione degli ospedali privati associati all'Inamps, basata sul pagamento per Unità di Servizio, porta a sovrafatturazione e la proliferazione di atti sanitari non necessari che provocano l'esaurimento delle risorse destinate all'assistenza medica”.
il modello inampian di compenso per azioni e prestazioni sanitarie si riproduce attualmente come metastasi e il caso dell'Ospedale AC Camargo è solo uno di questi, sotto forma di “tavolo SUS”. Il modello è adottato anche nei rapporti con Santas Casas.
Il problema è che il modello di remunerazione della produzione sanitaria basato su un “tavolo procedurale” è terribile, in quanto porta all'interno del SUS e nei rapporti tra enti federativi e organizzazioni della cosiddetta sanità complementare, quello che c'è del peggio nella sanità integrativa – proprio l'idea che l'assistenza sanitaria possa essere “pianificata” sulla base di stime dei prezzi dei servizi definiti dal mercato, sommate da margini di profitto e altre deformazioni che distorcono il calcolo dei costi delle azioni e dei servizi sanitari. .
Il “tavolo SUS” trae origine dal “tavolo Inamps”, che è anche, in un certo senso, la madre dell'ex Rubrica Procedure ed Eventi Sanitari (RPES), un elenco di procedure, esami e cure con copertura obbligatoria da parte di “piani “. della salute”, attualmente trasformato in TUSS, Terminologia Unificata della Sanità Integrativa, una sorta di glossario contenente denominazioni e descrizioni delle procedure sanitarie secondo lo standard di nomenclatura stabilito dal settore di attività che opera nella Sanità Integrativa, sotto l'egida di ANS . Il PRPE/TUSS è quello che è noto come il “tavolo dei piani”, o della sanità integrativa, in quanto vengono fissati dei valori per ogni voce della tavola sulla base dei prezzi definiti dal mercato.
Brandire il “tavolo dei piani” sulla fronte dei dirigenti del SUS, come ha fatto l'ospedale AC Camargo di San Paolo, chiedendo loro più soldi, non è solo inopportuno, ma soprattutto ingiusto.
È inappropriato, poiché prezzo e costo sono concetti molto diversi. Il calcolo dei costi degli interventi e delle operazioni sanitarie in base agli importi impegnati in tali attività nei servizi pubblici del SUS, compresa la parte relativa alla remunerazione degli operatori sanitari e del personale amministrativo, di solito si traduce in valori molto diversi da quelli riportati nelle “tavole dei piani”. Ma la prassi di ricattare i dirigenti del SUS è, oltre che inadeguata, anche scorretta, in quanto si deve operare partendo dal presupposto che il servizio pubblico remunera i professionisti (operatori sanitari, in questo caso), in base al bisogno sociale di questo lavoro, che deve essere effettuato in condizioni adeguate, secondo il principio di lavoro decente, e avendo come riferimento non la vendita di una merce, ma il soddisfacimento di un bisogno sociale. Ciò significa che, nell'ambito del SUS, la remunerazione professionale deve essere retribuita e non frammentata per modalità o mansioni svolte.
In SUS, la tabella ereditata da Inamps dovrebbe servire solo come una sorta di memoria di calcolo dei costi delle azioni e delle operazioni all'interno del sistema, in vista della stima delle risorse da trasferire a Stati e Comuni, relative alla parte federale del sistema finanziamento SUS, ma sempre tenendo conto degli altri aspetti di cui all'art. 35 della Legge 8.080/90, quali i profili demografici ed epidemiologici della popolazione della regione, le caratteristiche quantitative e qualitative della rete sanitaria del territorio, l'andamento (tecnico, economico e finanziario) nel periodo precedente, la previsione degli investimenti nell'attenzione della rete sanitaria, tra gli altri. Tuttavia, i fornitori privati, come gli amministratori dell'ospedale AC Camargo di San Paolo, si sentono liberi di confrontare i "tavoli" e lamentarsi del "ritardo" del SUS. Sbagliano nel farlo, poiché confrontano "tabelle" come se i loro contenuti fossero comparabili. Non sono. Non dovrebbero esserlo, perché hanno scopi molto diversi e si occupano di oggetti molto diversi.
Vale la pena ribadire, però, come fu sottolineato dal movimento di Riforma Sanitaria nel periodo storico di creazione del SUS, in cui la credibilità dell'Inamps era molto bassa a causa delle deformazioni del finanziamento derivato dall'occupazione e delle distorsioni della sua “a tavolo”, che il problema principale della remunerazione dell'assistenza sanitaria basata su procedure individuali è che questo meccanismo non tiene conto del fatto che anche la produzione delle cure è un processo di lavoro collettivo. Fin dall'inizio, i principali esponenti della Riforma Sanitaria rifiutarono frontalmente che il SUS riproducesse le pratiche di retribuzione sanitaria consolidate nella medicina previdenziale.
Ma questa riproduzione è proprio ciò che si è visto in questi 34 anni di esistenza del SUS, sia per trasferire risorse dall'Unione a stati e comuni, sia per "pagare" fornitori privati, come Santas Casas, Organizzazioni socio sanitarie, tra gli altri . . La conseguente dispersione delle risorse, e la loro cattiva allocazione, aggrava ulteriormente lo scenario di sottofinanziamento cronico del SUS.
Per questo gli specialisti di tutto il mondo convergono sulla necessità di una remunerazione del lavoro in salute da effettuarsi sotto forma di salario, con solidi rapporti di lavoro, stabilità funzionale definita nelle carriere gestite da professionisti del settore, standard salariali compatibili con il dell'economia di ogni Paese, il rispetto della legislazione che deve essere orientata alla tutela dei professionisti, assicurando loro condizioni di lavoro dignitose. Nel caso brasiliano, tutto questo deve avvenire sotto il controllo pubblico delle conferenze e dei consigli sanitari.
Questa prospettiva non ha nulla a che vedere, certamente, con le privatizzazioni, l'outsourcing e l'outsourcing. Tanto meno con la “uberizzazione” del lavoro nel SUS, sotto il riferimento ai “listini” delle procedure. Questa strada, se percorsa nei prossimi anni, cedendo al ricatto del “tavolo obsoleto” è la strada dell'insostenibilità finanziaria del SUS, cioè di rendere impraticabile il diritto alla salute di tutti, come sancito dalla Costituzione brasiliana .
Urge rivedere il ruolo dei “tavoli” per remunerare il lavoro in sanità. Tanto urgente quanto questo è dare trasparenza alle entrate e alle spese di qualsiasi organizzazione, privata o statale, che utilizzi risorse pubbliche per svolgere le proprie attività. Le autorità SUS ei consigli sanitari dovrebbero essere ufficialmente informati, periodicamente, sull'applicazione delle risorse pubbliche, comprese le buste paga di queste organizzazioni, nei termini di legge, migliorando la legislazione in materia. Resta da vedere se qualche senatore o deputato federale prenderà qualche iniziativa in questa direzione.
A San Paolo il ricatto è stato efficace: i governi dello Stato e della capitale hanno annunciato di aver assunto l'impegno di “compensare finanziariamente” l'ospedale che si vanta di non avere alcun legame con “nessuna istituzione sanitaria ufficiale brasiliana”.
*Paolo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico).
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