da PAOLO CAPEL NARVAI*
La Costituzione del 1988 ha creato SUS come unico sistema sanitario del paese. Solo questo dà significato ai qualificatori “complementare” e “supplementare”.
L'aspettativa che l'8 giugno 2022, la Corte Superiore di Giustizia (STJ) si pronuncerebbe a favore delle persone bisognose di assistenza sanitaria, contro le aziende che commercializzano impropriamente polizze denominate “piani sanitari privati”. Il tribunale ha approvato, con 6×3, la “lista tassazione” secondo la quale le aziende si impegnano nei confronti dei propri clienti a svolgere solo le procedure approvate dall'Agenzia nazionale di sanità integrativa (ANS).
La sentenza viola diversi articoli della Costituzione della Repubblica del 1988 (CF1988), in particolare il blocco che va dall'art. 196 a 200, e la legislazione sanitaria in Brasile. Commette anche la follia di ridurre la "salute" a "procedure" e ignorare concetti elementari legati al tema, quali, tra gli altri, i bisogni em salute e bisogni de salute, al di là del concetto stesso e determinante di salute. La riduzione della sanità alle procedure è un gravissimo errore elementare, con conseguenze disastrose.
Sebbene la decisione dello STJ prescinda le persone fisiche a vantaggio delle persone giuridiche, è utile chiarire il fatto che le società chiamate eufemisticamente “operatori di piani sanitari”, non hanno nulla a che fare con la salute, in quanto vendono solo “procedure” considerandole come qualsiasi merce. Vendono la promessa di procedure, come qualcuno che vende carne di manzo, soia, frigorifero, macchina, vestito. I “piani sanitari privati”, come ho spiegato nel libro SUS: una riforma rivoluzionaria, non sono piatti, non assistono, tanto meno possono essere ammessi come sani. Si tratta, semplicemente, di contratti che, nell'ambito del diritto civile, hanno ad oggetto non la salute, ma “procedure”, meglio dire un “elenco” di esse. E ciò corrisponde all'ennesima violazione della previsione costituzionale (art. 197) secondo cui qualsiasi azione o prestazione sanitaria è “di pubblica rilevanza”.
Sembra elementare che se qualcosa (in questo caso la salute) è di “rilevanza pubblica”, tutto ciò che riguarda la salute non può essere deciso solo nella sfera privata. Ma la “Costituzione del Cittadino”, come si riferiva a CF1988 Ulysses Guimarães, è stata ignorata nella decisione del STJ, come è abitualmente accaduto in tutti i casi della magistratura. Generalmente, non per malafede, ma per ignoranza o pregiudizio ideologico.
Non è una novità, ma non è neanche un caso, che si susseguono illeciti legati al SUS. Le illegalità convergono quasi sempre per servire gli scopi del progetto politico neoliberista che, anche in Brasile, stermina i diritti, approfondisce le disuguaglianze e concentra ancora di più il reddito. E' in questa prospettiva che va vista la decisione dello STJ.
Per il Centro Brasiliano di Studi sulla Salute (CEBES) e vari enti e movimenti socio-sanitari, questa decisione aumenta ulteriormente la struttura “parassitismo” su SUS, termine utilizzato dall'avvocato Matheus Falcão, dell'Istituto brasiliano per la difesa dei consumatori (IDEC) e del CEBES. Tale “parassitismo” corrisponde al meccanismo con cui il settore sanitario integrativo, sottraendosi sia ai controlli che il SUS deve esercitare su di esso, sia alla “partecipazione comunitaria” (come previsto dall'art. 198 del CF1988), che deve, insieme, regolamentare, vigilare e controllare la propria attività, continua a beneficiare di indebite esenzioni fiscali e utilizza il SUS come una sorta di riassicurazione per le polizze vendute dalle compagnie che la compongono.
Le cose potrebbero però andare diversamente, se le istanze del SUS, compreso il Consiglio Nazionale di Sanità (CNS), fossero valorizzate e rispettate, ai termini di legge, quale spazio istituzionale adeguato, proprio, specifico per la “formulazione strategica ” e il controllo della “attuazione della politica sanitaria”. Poiché il “settore sanitario integrativo” non si occupa di sanità, ma di contratti aventi ad oggetto “procedure” medico-dentali, qualunque cosa faccia un “operatore”, i suoi atti riguardano sempre il Consiglio Sanitario Nazionale e le sue attribuzioni.
Attualmente, però, ciò non avviene, in quanto la normativa è fragile, volutamente ambigua e, in quanto realizzata per servire solo interessi commerciali, a scapito dei cittadini. Ciò si evince dal fatto che spetta al Consiglio Nazionale delle Assicurazioni Private (CNSP), e non al CNS, come previsto dalla CF1988, regolamentare e vigilare sull'operato dei cosiddetti “operatori della sanità privata”. Nonostante il CNSP abbia una Camera Sanitaria Integrativa, i suoi membri sono tanto sconosciuti quanto la loro azione in difesa della salute come diritto di tutti e dovere dello Stato, come sancito dall'art. 196 del CF1988.
A questo punto il lettore si chiederà come, di fronte a tante illegalità, si sia arrivati a questo punto.
Per capire, andiamo all'inizio, o meglio, al mito creato all'inizio. Il mito che la Costituzione del 1988 avrebbe creato due sistemi sanitari in Brasile: uno pubblico, il SUS; e l'altra privata, costituita da studi e ambulatori sanitari e privati complementari e integrativi. Questo è un mito, una credenza, che gli ideologi neoliberisti cercano di diffondere il più possibile, nell'ambito della strategia per nascondere il SUS e la sua missione istituzionale, per fare del consolidamento della salute uno dei diritti sociali previsti dalla 1988 CF (art. 6°) impraticabile.) e ridurre il complesso concetto di salute a una mera merce, una procedura.
Questa concezione semplice ed errata (la salute non è solo non essere malati), pur essendo basata sul buon senso e priva di fondamento nelle conoscenze scientifiche attualmente accettate, è molto diffusa nella nostra società. Di lavoratori, che lo fanno sciopero per chiedere “piani sanitari VIP” ai ministri della salute, molti danno per scontato che la salute si possa comprare, essendo recuperabile con l'esecuzione di adeguate procedure, illusione che già Ippocrate scartava più di 2mila anni fa. “La salute non si compra” è il detto popolare che esprime questa antica verità ippocratica.
L'ex ministro Ricardo Barros, con il suo progetto di “piani sanitari popolari”, è forse quello che meglio ha espresso questa visione riduzionista secondo cui è possibile comprare la salute. Contrariamente a SUS e “piani sanitari”, il ministro di Michel Temer ha ritenuto necessario rivedere il “Dimensione SUS”, perché “più persone possono avere progetti, meglio è”, ha finto, per convenienza politica, di credere.
Questa riduzione, e il mito dei due sistemi, calza a pennello con l'obiettivo neoliberista di ridurre il più possibile lo Stato. Ma è ancora più utile per lo scopo ultraneoliberista, rappresentato dal bolsonarismo, di rifiuto viscerale di ogni idea di collegare la protezione sociale al ruolo dello Stato di diritto democratico, poiché il suo obiettivo è continuare il progetto politico conservatore che approfondisce le disuguaglianze e dipendenza e per cui lo Stato brasiliano non dovrebbe essere uno strumento di protezione sociale, ma una specie di grande caserma, dove il personale militare occupa posizioni strategiche per garantire che nulla “disturbi gli affari”.
Per questo, per Jair Bolsonaro e i suoi accoliti, la sanità integrativa è “nostra” e il SUS è “loro”, nella concezione stereotipata e polarizzata della nazione che alimenta l'ideologia bolsonarista e per la quale il SUS, essendo statale e public , rappresenta l'incarnazione del male, il diavolo da combattere con preghiere e disprezzo – e tagli di bilancio, ovviamente. Il lato opposto, il bene e il buono, da proteggere dai presunti “difensori della libertà”, come si immaginano i bolsonaristi, corrisponderebbe alla “salute privata”, che sarebbe sempre ottima e, quindi, modello con cui il SUS dovrebbe imparare. Questa è, ovviamente, una visione capovolta della realtà, tanto ingenua quanto incompetente.
È sulla base, tuttavia, di questa sorta di delirio manicheo che il Consiglio nazionale della sanità è stato oggetto di attacchi sistematici da parte del governo federale, dal colpo di stato del 2016. struttura collegiale del Ministero della salute che, composta da rappresentanti del governo, fornitori di servizi , operatori sanitari e utenti, ha la missione assegnata da legge 8.142/1990, ad agire nella “formulazione delle strategie e nel controllo dell'esecuzione della politica sanitaria”. Il governo federale, a comando bolsonarista, parte dal presupposto che la “salute privata” non fa parte della “politica sanitaria” del Paese e, per questo, ha deciso di regolamentare il “Consiglio Sanitario Supplementare” (CONSU), creato incostituzionalmente nel 1998 per legge 9.656, perché in contrasto con l'articolo 198 del c Magna Carta.
Sul portale “gov.br” il CONSU è già stato trasformato in Consiglio Nazionale di Sanità Integrativa. Ma l'attribuzione della competenza al Consiglio nazionale delle assicurazioni private (CNSP) a regolamentare le attività sanitarie, resa estremamente incostituzionale dalla legge 9.656/1998, ha subito subito la messa in discussione di costituzionalità dinanzi alla Corte suprema federale (STF) con l'azione diretta di incostituzionalità 1.931. comunque, il Provvedimento provvisorio n. 177-44, a partire dal 2001, si è ulteriormente spinta e ha attribuito al CNSP la competenza, tra l'altro, di “stabilire e vigilare sull'attuazione delle politiche e degli indirizzi generali del settore sanitaria integrativa”.
Sebbene il SUS sia menzionato quattro volte in questo MP, in due articoli, nulla si dice del Consiglio nazionale di sanità che, pur avendo l'attribuzione di “formulare strategie” e controllare “l'esecuzione della politica sanitaria”, non è nemmeno rappresentato nel CONSU e Camera Sanitaria Integrativa del CNSP. Tutti questi organismi, va notato, dovrebbero essere subordinati, in materia sanitaria, al Consiglio nazionale di sanità. Il 3/3/2022, la legge 14.307 ha sostituito la MP 177-44/2001, ma la legge, come ha fatto la MP, ha continuato a ignorare SUS e CNS. Altra illegalità, altra violazione del CF1988.
È necessario ribadire che la Costituzione della Repubblica emanata nel 1988 ha stabilito in Brasile un unico sistema sanitario, il SUS. Il nostro sistema sanitario universale, ispirato agli inglesi Mutua ed in altri ordinamenti analoghi, è stato creato dagli articoli da 196 a 200 del CF1988, come sistema statale, inseparabile dalla struttura dello Stato brasiliano. Contrariamente, quindi, a quanto molti pensano, siano essi sinceramente in errore o coloro che, maliziosamente, lo vogliono, cercando di deformare il testo costituzionale, il Brasile non ha due sistemi sanitari, uno pubblico e uno privato.
Dall'entrata in vigore della Costituzione, l'unico sistema sanitario del Paese è il SUS. Le qualificazioni “complementare” e “supplementare”, utilizzate per riferirsi a soggetti giuridici che, senza fini di lucro o a scopo di lucro, realizzano azioni e servizi sanitari nel Paese, confermano che il sistema brasiliano è unico, in quanto sono effettivamente complementari al SUS o ad esso integrative. Se il SUS non fosse il nostro unico sistema, non ci sarebbe motivo di usare questi nomi. A cosa sono complementari o integrativi? Al SUS, perché spetta al SUS, operando come un sistema, garantire che queste parti o settori non statali operino nel loro insieme per raggiungere un obiettivo definito.
All'articolo 197, CF1988 si afferma che “gli atti e i servizi sanitari sono di pubblica rilevanza” e che spetta al Pubblico Potere disporre, nei termini di legge, sulla loro “regolazione, ispezione e controllo, e la loro esecuzione deve essere effettuati direttamente o per interposta persona e anche da persone fisiche o giuridiche di diritto privato”. Tale “rilevanza pubblica” della salute comporta che qualsiasi azione o servizio sanitario, anche se svolto sotto la responsabilità di una persona fisica o giuridica, è sottoposto a “regolazione, ispezione e controllo” del Potere Pubblico, cioè soggetto a regolamentazione, ispezione e controllo di tutte le istituzioni dello Stato democratico di diritto, cioè dei tre poteri della Repubblica.
Va sottolineato che questa attribuzione del Potere Pubblico, in sanità, corrisponde, in ultima istanza, ad un'attribuzione del SUS. È in questo senso che l'VIII Conferenza Nazionale della Sanità, tenutasi nel 8 e che fu un riferimento politico e tecnico per i costituenti del 1986, affermò che la partecipazione del settore privato al sistema sanitario brasiliano “deve avvenire sotto il carattere di un servizio pubblico” e un contratto disciplinato dalle norme di diritto pubblico [avendo] controllato le sue procedure operative e diretto le sue azioni [essendo] frenato i profitti abusivi. Il settore privato sarà subordinato al ruolo direttivo dell'azione statale in questo settore, garantendo il controllo degli utenti attraverso i suoi segmenti organizzati”.
Dalla sua creazione, tuttavia, il SUS è stato attaccato dai governi neoliberisti che dovrebbe rafforzarlo per compiere la sua missione e proteggere la salute dei brasiliani. Una delle conseguenze di questa fragilità del SUS è la trasformazione della sanità in merce, per soddisfare finalità imprenditoriali che mirano solo al profitto. Significativamente, sia nella legge 9.656/1998 che nella misura provvisoria 177-44/2011 l'espressione “assistenza sanitaria” non è nemmeno menzionata.
È comune, anche tra dirigenti sindacali e persone ben informate, la convinzione che “privatizzazione di SUS” iniziò con la decisione dei costituenti del 1988 di garantire libertà “all'iniziativa privata” di svolgere attività di “assistenza alla salute” (art.199 del CF1988). Questa decisione non equivale, in nessun caso, ad affermare che la Costituzione ha istituito un sistema sanitario privato.
Certo, l'insieme delle strutture sanitarie private esistenti nel Paese, quali uffici, ambulatori, laboratori, ospedali, può essere considerato un “sistema”, in senso generico. Dall'atomo, alle molecole e alle cellule, ai sistemi solari e cosmici, tutto può essere analizzato alla luce della teoria generale dei sistemi, le cui basi sono state formulate da Ludwig von Bertalanffy, come un insieme integrato di componenti che interagiscono in modo interdipendente e operano nel loro insieme per raggiungere un obiettivo definito, il cui prodotto risulta in qualcosa di meglio della semplice somma dei suoi componenti.
In questa prospettiva, qualsiasi sistema può essere suddiviso, in pratica all'infinito, in tanti sottosistemi quanti se ne vuole scomporre. Ma, secondo questa teoria, ogni sistema cerca di raggiungere, necessariamente, un obiettivo. L'obiettivo del SUS, come sistema, è la salute. Ma la salute non è esattamente l'obiettivo del settore della “sanità integrativa”, che non opera in modo sistemico e non può, per le sue caratteristiche, produrre salute.
È in questo senso che si può dire che in Brasile non esiste un sistema sanitario privato. Né un sistema sanitario complementare o integrativo. Anche la legislazione e la normativa vigente definiscono questi segmenti come “settori”, non come “sistemi”. Possono, al massimo, essere considerati sottosistemi del SUS. Subordinato a lui, quindi, quanto allo scopo del sistema.
Sul piano etico-politico, l'art. 199 del CF1988 viene interpretato in modo diametralmente opposto da liberali e socialisti. Per i liberali sarebbe consentito tutto ciò che la legge e le norme regolamentari non vietano espressamente, a scopo di lucro. L'etica capitalista, oltre a non opporsi a queste pratiche, ha una valenza positiva nello sfruttamento imprenditoriale del lavoro degli operatori sanitari. Ma i socialisti interpretano l'articolo 199 in modo molto ristretto e specifico. Non è, eticamente, un'autorizzazione ad accumulare e riprodurre capitale a scapito della malattia, del dolore, della sofferenza e della morte, ma una garanzia data dalla Costituzione al diritto all'esercizio autonomo delle attività da parte degli operatori sanitari nei propri studi, ambulatori e laboratori , e nelle imprese sociali senza scopo di lucro.
Sta di fatto, comunque, che “settore” non è “sistema” e “sanità integrativa” è solo un espediente semantico per classificare un'attività commerciale. Tutto ciò che riguarda la salute che si fa nel “settore sanitario integrativo” è, quindi, salute. Sostanzialmente. Supplementare è un qualificatore economico, non sanitario. In termini sanitari non esiste una sanità “supplementare”, in quanto la complessità della salute non si presta a questo tipo di classificazione.
Un'analogia che uso spesso, utile a differenziare i concetti di “sistema” e “settore”, può essere fatta con la sicurezza pubblica. Il fatto di garantire la libertà delle persone giuridiche, di proprietà di persone fisiche, di compiere azioni di sicurezza, non equivale a istituire un sistema di pubblica sicurezza privato nel Paese, poiché spetta allo Stato garantire la sicurezza delle persone e disporre monopolio dell'uso delle armi. Anche quelli utilizzati dalle società di vigilanza private sono regolati, ispezionati e controllati dallo Stato, poiché la sicurezza pubblica, come la sanità, non è una questione privata, considerata privata, o addirittura privata, ma ha “rilevanza pubblica”.
Nel mercato assicurativo opera l'insieme delle società, partecipate da privati, che svolgono operazioni commerciali cosiddette “sanitarie”, dove vendono polizze, erroneamente denominate “piani sanitari”, che hanno ad oggetto un elenco di varie procedure che corrispondono ad azioni e operazioni sanitarie. Attualmente, questa commercializzazione è soggetta a norme legislative e regolamentari ed è responsabilità dell'Agenzia Sanitaria Supplementare Nazionale (ANS), per conto dello Stato brasiliano, vigilare sulle aziende e proteggere i loro clienti.
Tuttavia, è stata osservata un'inversione di queste funzioni. L'ANS è stata più volte accusata, dai consumatori, di tutelare le aziende e non gli acquirenti dei “piani”. Nelle agenzie per la protezione dei consumatori, tali società guidano l'elenco dei reclami e dei reclami.
È in questo quadro costituzionale che va ridefinito il rapporto, attualmente invertito, tra il SUS e la cosiddetta “sanità integrativa”, la cui espressione non compare neppure nella Costituzione del 1988. Il Congresso nazionale deve affrontare questo emettere e porre il settore sanitario integrativo, di fatto, sotto il controllo del SUS. Ecco di cosa si tratta. Se CF1988 ha approvato che la sanità è di rilevanza pubblica e che le azioni ei servizi sanitari saranno regolati, ispezionati e controllati dallo Stato, allora il SUS e le sue istanze devono essere, su tutto il territorio nazionale, partecipi e protagonisti di queste decisioni.
Nel contesto storico del capitalismo finanziarizzato, le aziende operanti in questo settore, molte con azioni in borsa, hanno le strategie di business definite dal capitale finanziario e non dal principio etico del diritto alla salute e dal necessario riferimento epidemiologico per le decisioni legate a quel principio. Le aziende sono catturate dal capitale finanziario e questo non è affatto salutare, poiché i rentier ingrassano i loro conti bancari a costo di dolore, sofferenza e morte.
È urgente che la società metta fine a tutto questo e che questa storia cominci a cambiare, così come è inaccettabile che, sebbene le azioni di questo segmento di business abbiano un impatto sul sistema sanitario, le sue operazioni non siano controllate dal SUS e dalla società organizzata, presente nei consigli di salute nei comuni, negli stati ea livello nazionale.
È altresì urgente che l'ANS riprenda la missione per la quale è stata costituita, producendo, se necessario, modifiche della normativa al fine di svolgere, in considerazione della rilevanza pubblica della sanità, il ruolo del Potere Pubblico in sanità, subordinando l'esercizio delle il settore sanitario integrativo al SUS. Questo significa anche che il collegamento deve essere sancito dalla legge che tutto ciò che vale per il SUS vale automaticamente per le società che vendono “piani sanitari privati”.
Ciò che era in discussione nella decisione dello STJ era, quindi, molto più della natura dell'elenco delle procedure, esaustivo o esemplare. Con la sua decisione incostituzionale, lo ribadisco, il STJ ha purtroppo contribuito a colpire il diritto sociale alla salute e a creare ulteriori impedimenti al SUS di adempiere alla sua missione istituzionale di principale strumento dello Stato di diritto democratico per assicurare a tutti l'esercizio del diritto alla salute. Purtroppo, l'STJ ha invertito questo orientamento. Prevalendo sui criteri sanitari, ha dato la priorità alla fattibilità delle imprese che comportano malattie e morte. Gli azionisti aziendali gli sono certamente grati.
* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico).
