da PAOLO CAPEL NARVAI*
I “sistemi sanitari” hanno la missione, oltre all’indispensabile assistenza individuale, di realizzare azioni che rispondano adeguatamente a tutti i bisogni socio-sanitari
Avere pubblicato sul sito web la terra è rotonda, articoli sulla salute, che coprono tutto ciò che, secondo me, è importante sull'argomento. Mi concentro spesso sugli aspetti strutturali e ciclici del nostro sistema sanitario universale, il SUS – Sistema Único de Saúde, poiché, nonostante i suoi numerosi problemi, incluso il sottofinanziamento cronico, è riconosciuto come un importante risultato della società brasiliana, i cui principi e linee guida sono integrati nel Costituzione del 1988 (CF1988), nel capitolo “Sull'ordine sociale”, che lo stesso CF1988 afferma essere “fondato sul primato del lavoro, avendo come obiettivo il benessere sociale e la giustizia”. Non per niente Ulysses Guimarães ha definito la Costituzione federale del 1988 una “Costituzione cittadina”.
Al SUS ho dedicato un libro dal titolo “SUS: una riforma rivoluzionaria – Per difendere la vita”, descrivendo in dettaglio il processo storico e le lotte politiche che hanno portato alla sua realizzazione e analizzandone i fondamenti teorici, le sfide, i rischi e le prospettive.
Nei testi qui pubblicati, e nell’affrontare argomenti legati alla salute in altri contesti, ho fatto riferimento, oltre al termine “salute”, alle espressioni “salute pubblica” e “salute collettiva”, come le intendo io, cercando di differenziarli in modo tale che siano comprensibili ai miei interlocutori. I concetti a volte si avvicinano, a volte si allontanano, poiché hanno effettivamente significati diversi, anche se in alcuni contesti possono essere presi come sinonimi. Il concetto stesso di “salute” non è, contrariamente a quanto molti pensano, autoesplicativo.
Per questo motivo a volte un lettore mi chiede di “spiegare queste differenze”. Essendo professore di Sanità Pubblica all'USP, è frequente che le persone mi pongano la domanda che mi è venuta, ancora una volta all'inizio di marzo, all'inizio dell'anno accademico: “Perché la laurea all'USP è in 'Public Health'? Salute" e non in "Salute collettiva", se tutti gli altri corsi in Brasile sono in "Salute collettiva"?" Rispondo sempre che l’argomento è complesso e che, nel caso dell’USP, un indizio per cercare di capirlo si trova nel libro”Cento anni di Sanità Pubblica: il percorso accademico-istituzionale della FSP/USP – 1918-2018”, pubblicato nel 2019, la cui versione digitale è disponibile gratuitamente sul portale open books dell'USP. Nel capitolo introduttivo, che ho avuto il piacere di scrivere insieme alla collega Eliseu Waldman, affrontiamo il tema della sanità pubblica nel XX secolo, a San Paolo e in Brasile.
In questo articolo riproduco e sviluppo alcuni estratti dal capitolo 8 del libro “SUS: una riforma…”, per aiutare chi è interessato a questa riflessione sulla salute, sulla salute pubblica e sulla salute collettiva. Sono sicuro che questa non sia altro che una breve introduzione a questi temi, motivo per cui conto sulla generosità dei lettori più esigenti.
Salute
Diverse definizioni di “malattia” accompagnano l’umanità da tempi immemorabili e sulla base di queste diverse interpretazioni del suo significato, gli uomini hanno, nei diversi periodi storici, e a seconda delle risorse materiali, scientifiche e tecnologiche a loro disposizione, organizzare modi di affrontare la malattia malattia.la malattia e le sue conseguenze. I modi di intendere le malattie sono stati sufficienti per cercare di affrontare e risolvere i problemi delle malattie, negli individui e nelle popolazioni, per secoli e secoli (Andrade e Narvai, 2013).
In quanto espressione di qualcosa di indesiderabile, negativo, minaccioso e spesso mortale, “la malattia ha la capacità di attirare l’attenzione e segnalare all’uomo che qualcosa non va bene con individui o comunità malate e che, quindi, è necessario fare qualcosa che non va”. solo per scongiurare la minaccia che la malattia rappresenta, ma anche per comprendere l’intima natura di quella minaccia” (Lefevre et al., 2004).
Ma, quando nel 1945 finì la Seconda Guerra Mondiale, era necessario non solo reagire a qualcosa (la malattia), ma affermare qualcosa (la salute), poiché le Nazioni Unite (ONU) erano disposte a creare un’organizzazione specifica per occuparsi di con le questioni legate alla salute, nei Paesi e, quindi, su scala planetaria.
Non era possibile, tuttavia, definire la “salute”, poiché i focus e gli approcci si sono accumulati nel tempo. Ma è stato possibile costruire un concetto di “salute”. Così, quando venne creata l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il 7 aprile 1948, data da allora dedicata alla celebrazione della “Giornata Mondiale della Salute”, la salute fu definita come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo l’assenza di malattia o malattia”. Molti considerano la malattia e la malattia come sinonimi.
Ma non lo sono, poiché qualcuno può ammalarsi senza che la manifestazione della malattia avvenga in misura tale da comportare una significativa compromissione delle funzioni corporee, impedendo l'esercizio di una o più funzioni e compromettendo la cura di sé e l'autonomia della persona. Ci sarebbe quindi la malattia, ma non la malattia. Quando la malattia progredisce fino alla compromissione di qualche funzione, caratterizzando un certo grado di incapacità funzionale, richiedendo il ricovero ospedaliero o l'assistenza professionale fornita da terzi, si ammette che vi sia, quindi, una malattia, oltre alla malattia. Ma questa distinzione tra salute e malattia, basata essenzialmente sulla possibilità di cura di sé o sulla necessità di eteroassistenza (professionale, quindi), è arbitraria e può essere accettata o meno.
Sebbene il concetto di salute dell'organizzazione collegata alle Nazioni Unite (“definizione”, secondo l'OMS) sia ampiamente diffuso, è stato pesantemente criticato sin dal suo annuncio. Una di queste critiche sostiene che il concetto è utopico, in quanto il “completo benessere fisico, mentale e sociale” è una condizione molto difficile, se non impossibile, da raggiungere – senza entrare nel merito di cosa significhi per “benessere” ogni individuo, persona o in ogni cultura. I critici hanno sostenuto che il termine “completo” dovrebbe essere rimosso dalla definizione “poiché la salute non è uno stato assoluto” (Terris, 1992), mettendone addirittura in dubbio l'utilità operativa, poiché essendo soggettivo, il concetto sarebbe più una “dichiarazione di principi e non propriamente una definizione” (Hanlon, 1955).
L’affermazione della salute come qualcosa di diverso dal semplice non avere una malattia è in contrasto con il buon senso. Sebbene in termini biomedici la salute possa essere concettualizzata come “un insieme di giudizi di natura strumentale, normativamente guidati dalla nozione di controllo tecnico degli ostacoli naturali e sociali agli interessi pratici degli individui e delle comunità, avente come base materiale la conoscenza e la padronanza delle regolarità causali nell’organismo (corpo/mente/ambiente) e, come forma di validazione, una serie ben definita di criteri a priori per controllare le incertezze” (Camargo, 1997), per le persone, salvo eccezioni, chi non è malato è sano, e pochi si occupano dell'argomento oltre a questo. Ma «parlare di salute non equivale a parlare di non malattia e parlare di malattia non equivale a parlare di non salute» (Ayres, 2007).
Sebbene la definizione di salute sia, quindi, una questione aperta nel mondo accademico, è accettato in termini pratici e per scopi operativi che, a livello sub-individuale, la “salute” sia una delle dimensioni di un complesso di reazioni chimiche , interazioni cellulari e flussi fisici a livello molecolare, tissutale e sistemico. La capacità di una cellula, tessuto o organo di adattarsi e produrre risposte derivanti da cambiamenti nell'ambiente interno ed esterno a diversi livelli di sviluppo biologico caratterizzerà l'emergere, o meno, di uno stato patologico (Narvai & Frazão, 2012).
A livello individuale, la “salute” è una delle dimensioni di un processo in cui si alternano dinamicamente gradi diversi di disfunzioni o anomalie e gradi diversi di normalità o funzionalità organiche, in cui queste ultime prevalgono sulle prime. Tali disfunzioni e anomalie si verificano in individui che sono contemporaneamente organismi biologici ed esseri sociali. Pertanto, qualsiasi cambiamento nella salute deriva non solo da aspetti biologici, ma anche dalle condizioni generali di esistenza degli individui, dei gruppi e delle classi sociali, coprendo dimensioni individuali e collettive.
Sul piano individuale i momenti estremi sarebbero, da un lato, il “benessere più perfetto” e, dall’altro, la morte, con una serie di eventi intermedi. Qualunque sia lo stimolo patologico e qualunque sia la natura e l'entità della risposta dell'individuo, il risultato è un processo, inteso come tale, una serie di eventi concomitanti o successivi (Leser et al., 1985).
A livello collettivo, questo processo, concettualizzato come “processo salute-malattia”, corrisponde a qualcosa di più della somma delle condizioni organiche di ciascun individuo che costituisce un gruppo di popolazione. Sebbene le condizioni di salute di una determinata popolazione siano comunemente espresse da indicatori quantitativi, a questo scopo possono essere utilizzati anche aspetti e dimensioni qualitative. Possono essere utilizzate misure demografiche ed epidemiologiche, indicatori relativi ai decessi, alle malattie, ai servizi sanitari, ai rischi di ammalarsi e di morire e alle condizioni di vita. In questa dimensione, il termine composto “salute-malattia” è espressione di un processo sociale più ampio che risulta da una complessa trama di fattori e relazioni, rappresentate da determinanti più vicini e più distanti dal fenomeno patologico, a seconda del livello di analisi adottato: famiglia, nucleo familiare, comunità, quartiere, municipale, nazionale, globale.
Pertanto, solo in situazioni molto specifiche la “salute” risulta dalla disponibilità e dall’accesso ai servizi sanitari che, sebbene essenziali per produrre benessere, controllare il dolore e ridurre la sofferenza, a livello individuale, hanno, nella dimensione collettiva, un ruolo molto importante ruolo modesto nel produrre migliori livelli di salute. La salute «non si riferisce a regolarità date che ci permettono di definire un modo di fare qualcosa, ma riguarda la ricerca stessa di qualcosa da fare. Siamo sempre in movimento, in trasformazione, in divenire, e poiché siamo finiti nel tempo e nello spazio e non abbiamo la possibilità di comprendere la totalità della nostra esistenza, individuale o collettiva, siamo sempre, da ogni nuova esperienza vissuta, in contatto con l'ignoto e cercare di ricostruire il significato delle nostre esperienze.
Il continuo e inesorabile contatto con il nuovo ci sconvolge e ricolloca continuamente nel modo in cui comprendiamo noi stessi, il nostro mondo e le nostre relazioni. È a questo processo che è legata l’apertura relativamente ampia del significato dell’espressione salute, che troviamo collettivamente, in tempi e gruppi sociali diversi, e tra individui diversi in un dato tempo e luogo” (Ayres, 2007).
A Costituzione del 1988 afferma che le azioni sanitarie sono di “rilevanza pubblica”. Ciò deriva dal riconoscimento che la “salute” è un “bene pubblico puro" poiché presenta, tra gli altri aspetti, alcune caratteristiche che lo distinguono da altri tipi di beni e servizi, tra cui la sua universalità, immaterialità, indivisibilità e inappropriabilità (Narvai & Frazão, 2012).
'Universalità', che nasce dal fatto che è essenziale che tutti, nessuno escluso, ne godano. Non è “solo” per ragioni umanitarie e di giustizia sociale, ma anche per ragioni epidemiologiche: anche se feriti o casi o condizioni particolari si localizzano in corpi (individuali, quindi), tali corpi portano con sé qualcosa che interessa e, a volte, minaccia tutti in società, perché questo qualcosa che portano rappresenta un rischio per tutti e non solo un rischio individuale. Pertanto, lungi dall’essere “un problema personale”, la salute e la malattia, è vero, riguardano e interessano tutti, anche quando viene riconosciuta e rispettata la dimensione privata dell’evento.
'Immaterialità', perché la salute non ha esistenza materiale al di fuori delle persone. Si possono donare anche gli organi a terzi, ma non la “salute”.
L'«indivisibilità» deriva dal fatto che, non avendo un'esistenza materiale esterna, non è possibile scomporre la salute in componenti, come avviene con alcuni beni. Tuttavia, anche nella sua manifestazione materiale interna (la salute o il deterioramento patologico di uno o più organi) esiste, individualmente, una condizione unica che non può essere considerata separatamente. Per questo motivo, come sappiamo, espressioni come “salute orale”, “salute mentale” o equivalenti, hanno finalità meramente didattiche o operative.
L'“inappropriabilità” della salute è una conseguenza dell'impossibilità, per le sue caratteristiche intrinseche, di trasformare la “salute” in una merce. Non è possibile che qualcuno si appropri della salute di qualcun altro. È possibile trattare come merci beni e servizi legati alla salute-malattia: medicinali, ospitalità ospedaliera, fornitura di servizi di assistenza professionale, protesi, ortesi, ecc. E quindi venderli come merci. Ma questo non deve essere confuso con “vendere salute” – cosa che, di fatto, semplicemente non è possibile.
Va notato, tra l'altro, che le persone, nella loro saggezza, tendono a semplificare le cose. Ricorda solo la nostra soddisfazione quando qualcuno a cui teniamo “vende salute” – in questo caso, con il significato opposto al menzionato “vendere salute”, che ha un significato commerciale. La gioia nasce solo dalla consapevolezza, condivisa da tutti in ogni classe sociale e livello educativo, che in realtà “la salute non ha prezzo”.
Sanità pubblica in crisi
La classica definizione di salute pubblica formulata da Winslow (1877-1957) è ben nota e si trova nella maggior parte dei buoni manuali sull’argomento: “La salute pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute fisica e mentale. , ed efficienza, attraverso sforzi comunitari organizzati, mirati alla sanificazione ambientale, al controllo delle infezioni comunitarie, all'educazione dell'individuo ai principi dell'igiene personale, all'organizzazione di servizi medici e infermieristici per la diagnosi precoce e la cura delle malattie e allo sviluppo di meccanismi sociali che garantirà a ogni persona nella comunità uno standard di vita adeguato per mantenersi in salute” (Winslow, 1920).
Dalla fine del Medioevo, e beneficiando delle possibilità generate dal Rinascimento e dall’Illuminismo, la sanità pubblica si è consolidata come campo di conoscenze e di pratiche nel contesto delle rivoluzioni borghesi in Europa, nei secoli XVII e XVIII, quando diverse visioni incentrate sull'uomo e sul suo ambiente di vita iniziano a nutrire spiegazioni per la salute e la malattia. Prosperano gli studi sul corpo umano, banditi nel periodo medievale. In un certo modo, ma ad un altro livello, rivisita i rapporti uomo-natura del periodo greco-romano.
L’evoluzione e la diffusione della scienza stanno creando le basi di una conoscenza che, soprattutto dopo la Rivoluzione Industriale, trasformerebbe radicalmente e profondamente la salute pubblica – certamente in linea con le trasformazioni altrettanto radicali e profonde che l’industrializzazione e la vita moderna porterebbero. Ma persisteranno a lungo, e sono ancora oggi ben vive nelle popolazioni di tutto il mondo, spiegazioni basate su sentenze divine, miasmi e fattori magico-religiosi (Scliar, 2007).
Con l’emergere di diversi stati nazionali che si sono dichiarati repubbliche socialiste, come l’Unione Sovietica e la Cina, ma anche altri paesi dell’Africa, dell’Asia e dell’America Latina, e soprattutto dopo la creazione dell’OMS, la sanità pubblica ha vissuto una crisi paradigmatica. nel 20° secolo. La tradizione sanitaria da centro di potere riconosciuta in ogni società, sia nelle comunità primitive, sia nelle città-stato dell'Antica Grecia come Tebe, Atene, Sparta e Troia, o nelle città medievali come Genova, Firenze e Venezia o, soprattutto, tutti, dalla costituzione e consolidamento degli Stati nazionali nel periodo che va dalla fine del Medioevo al XIX secolo, esercitano un controllo sociale per fini puramente economici, agendo in modo mirato sulle persone e sui gruppi di popolazione che presentano rischi, attuali o potenziali, che minacciano le comunità nel loro insieme, è stato messo in discussione.
Nel XX secolo, la sanità pubblica a cui molti Paesi cominciarono ad aspirare si è concentrata sull’universalizzazione dell’accesso all’assistenza sanitaria, attraverso quelli che venivano convenzionalmente chiamati “sistemi sanitari universali”, finanziati con le risorse fiscali raccolte in ciascun Paese, in modo che l’accesso universale corrispondesse anche a servizi gratuiti forniti.
La vecchia sanità pubblica è stata messa in discussione. Dovrebbe continuare con le sue classiche strategie di quarantena e isolamento per far fronte alle epidemie, ma dovrebbe incorporare vaccinazioni e medicinali in questo arsenale. E ancora di più: visti i progressi delle conoscenze sulla profilassi delle malattie e sulla prevenzione dei rischi e dei danni alla maternità e all’infanzia, ad esempio, la sanità pubblica dovrebbe ampliare notevolmente la gamma dei suoi interventi nella salute delle popolazioni. Dovrebbero essere sviluppate tecnologie “appropriate” per rendere tutto ciò possibile e affinché i sistemi di servizi siano economicamente sostenibili, anche in paesi poveri di risorse come Africa, Asia e America Latina. I sistemi sanitari universali dell’Europa occidentale, del Canada e del Giappone hanno dimostrato che ciò era possibile. E a tutti sembrava giusto che tutte le persone volessero godere di questo tipo di tutela sanitaria.
Ma per raggiungere questo obiettivo era necessario anche trasformare l’intera teoria che sosteneva la vecchia sanità pubblica. Nel 1977 l’Assemblea Mondiale della Sanità annunciò:Salute per tutti nel 2000”, come uno slogan da cui partire tutti gli sforzi possibili da parte dei paesi per raggiungere un'estensione della copertura dei servizi sanitari di base, sviluppando “sistemi sanitari semplificati”. Il tema sarà ripreso un anno dopo, ad Alma Ata, in occasione della Conferenza internazionale sull'assistenza sanitaria di base, promossa dall'OMS.
La Dichiarazione di Alma-Ata, documento finale dell’evento, riafferma la salute come diritto umano, sotto la responsabilità politica dei governi, e riconosce che la sua produzione deriva da azioni intersettoriali e che non è sufficiente produrre semplicemente buoni servizi sanitari. C’è la ferma convinzione, almeno tra gli esperti, che sia un errore – e che potrebbe costare molto caro ai Paesi – ridurre la “salute” alla fornitura di esami, procedure e medicinali, pur riconoscendo l’importanza di questi aspetti sulla salute. un livello individuale. La salute è anche, e in molti casi soprattutto, una produzione sociale, ed è fondamentale tenere conto degli aspetti sociali che la determinano (Buss & Pellegrini-Filho, 2007).
A poco a poco si consolidò un movimento che, a livello internazionale, acquisterà il nome di “Nuova Sanità Pubblica” e che si caratterizzerà per l’affermazione che la sanità pubblica necessaria ai Paesi dovrebbe occuparsi della prevenzione delle malattie sia infettive che non -malattie infettive, promozione della salute, ampliamento e miglioramento della qualità dell'assistenza medica, comprese le possibilità di riabilitazione, rese possibili dallo sviluppo scientifico. A tal fine, la “Nuova Sanità Pubblica” dovrebbe “cercare risposte fondate sulle basi scientifiche delle scienze biologiche, sociali e comportamentali, avendo come ambiti di applicazione popolazioni, problemi e programmi, secondo il quadro dell’accesso universale” (Paim e Almeida-Filho, 1998).
Pertanto, chiunque parli di salute pubblica pensa a malattie che colpiscono molte persone e anche intere popolazioni e ha sempre come riferimento non solo le questioni legate al ripristino della salute delle popolazioni, ma le azioni che il potere deve intraprendere per mantenerla o recuperarla. , per tutti e nell'interesse di tutti. Per questo chi parla di “salute pubblica” guarda al potere e, se c’è uno Stato, cerca di sapere cosa fa, come agisce, in base a che tipo di conoscenze, legittimando come le sue azioni. Si cerca inoltre di sapere come lo Stato ottiene le risorse per finanziare azioni e programmi e come esegue queste azioni e valuta i loro risultati. Per la “salute pubblica” il potere spetta allo Stato e questo è il soggetto protagonista, poiché è lui al centro delle azioni.
Salute pubblica
Con la “salute collettiva” la prospettiva è diversa, in quanto soggetto dei processi che devono produrre la salute di tutti è la popolazione stessa, le sue comunità, gruppi e classi sociali e le loro interazioni, compreso l’insieme delle istituzioni e, non potendo lasciarlo solo dell'essere, anche lo Stato stesso. Il centro di preoccupazione, tuttavia, più che la malattia nelle popolazioni, è la salute e il modo in cui ciascuna società la raggiunge, la recupera e la mantiene. È in questo senso che la salute collettiva rifiuta il concetto di salute come mero “altro polo” della malattia.
Afferma, al contrario, che la salute corrisponde a qualcosa che va ben oltre la “non malattia” e che, quindi, non bastano azioni che abbiano solo la malattia, anche se si tratta di epidemie, come riferimento per la loro esecuzione. Pertanto, per la salute collettiva, le persone non malate in una popolazione contano tanto quanto i malati e le epidemie, poiché ciò che accade alle persone non malate è essenziale per comprendere cosa accade ai malati e agli individui vulnerabili alle epidemie.
Riconoscendo che in ogni gruppo umano il potere è distribuito tra individui, gruppi e classi sociali, la salute collettiva si concentra su queste relazioni e interazioni e cerca di svelare le interfacce delle diverse aree e tipi di conoscenza che sono alla base delle azioni individuali e collettive, denominate alla produzione sociale della salute-malattia, intesa come processi complessi e non solo, quindi, assenza di malattie. Mentre la sanità pubblica si concentra sulle malattie e, soprattutto, sulle epidemie, la sanità collettiva concentra la propria azione sulla salute e sulla necessità della sua universalizzazione come diritto umano che deve essere garantito a tutti, nessuno escluso.
È anche per questo motivo che la sanità collettiva ritiene che, nelle società contemporanee, lo Stato sia un’istituzione centrale per garantire il diritto alla salute di tutti, attraverso le politiche pubbliche, soprattutto nelle formazioni sociali segnate da marcate disuguaglianze e dal mancato riconoscimento dei diritti. Questo riconoscimento colloca, in queste società, lo Stato come un’entità decisiva per la salute delle popolazioni, sia attraverso le iniziative che adotta a questo scopo, sia attraverso le sue omissioni che si traducono nell’approfondimento delle disuguaglianze e, quindi, nella produzione sociale di malattie.
Questa concezione deriva dalle preoccupazioni circa la direzione della democrazia in ogni paese e nel mondo, le possibilità di partecipazione sociale alla salute, il riconoscimento e l’espansione dei diritti, tra gli altri aspetti politici che sono stati al centro della salute collettiva sin dal suo inizio. Lo Stato è decisivo perché le sue azioni determinano conseguenze che incidono, positivamente o negativamente, sui livelli di salute delle popolazioni.
La salute collettiva è, quindi, un movimento teorico e politico, legato al campo della sanità pubblica, che si è costituito originariamente in Brasile, a metà della seconda metà del XX secolo, sulla base della messa in discussione della vecchia sanità pubblica e del modo in cui si stava materializzando in Brasile. Esistono interpretazioni diverse riguardo al significato dell’espressione “salute collettiva”, ma si può dire che esiste una convergenza nel intenderla come un campo del sapere che cerca di superare epistemologicamente la sanità pubblica, con la quale mantiene una permanente tensione teorica e politica .
Come campo della conoscenza, la salute collettiva si occupa del fenomeno salute-malattia delle popolazioni come processo sociale; indaga la produzione e la distribuzione delle malattie nella società come processi di produzione e riproduzione sociale; analizza le pratiche sanitarie (processo lavorativo) nella loro articolazione con altre pratiche sociali; e cerca di comprendere, infine, le modalità con cui la società individua i propri bisogni e problemi di salute, ne ricerca la spiegazione e si organizza per affrontarli (Paim e Almeida-Filho, 1998).
Il contesto storico in cui è emerso il movimento per la salute collettiva è stato caratterizzato dalla crisi della sanità pubblica e dei sistemi sanitari in America Latina, dall’insufficienza delle risposte che la ricerca e la formazione sanitaria hanno dato a questa crisi e, nel caso specifico del Brasile, a causa della crisi finanziaria della previdenza sociale e della corrispondente “medicina previdenziale” che ha aggravato le restrizioni all’accesso ai servizi sanitari, strettamente intesi come mera “prestazione della previdenza sociale”.
Ciò che convenzionalmente viene chiamato “progetto sanitario collettivo”, con l’obiettivo strategico di produrre un superamento epistemologico della sanità pubblica, come campo di conoscenze e di pratiche, attraverso la sua negazione dialettica, si è espresso in più dimensioni derivate da queste crisi, e che può , ovviamente, in modo semplice e conciso, essere espresso come avente tre dimensioni principali. In un'attività promossa dall'Istituto di Sanità Pubblica (ISC), presso l'Università Federale di Bahia, nel settembre 2021, ho identificato queste tre dimensioni come influenzate dalle aree di: (a) produzione di conoscenza; (b) riorientamento della formazione professionale e dei ricercatori, nei programmi universitari e post-laurea; e, (c) la costruzione nel Paese di un sistema sanitario pubblico, sul modello del Servizio Sanitario Nazionale inglese (il NHS, come è meglio conosciuto, nel suo acronimo inglese) e del sistema sanitario cubano.
Ma la salute collettiva ha voluto – e intende – fare tutto questo con un’innovazione molto importante: garantire che, in tutte queste dimensioni, tutto avvenga con la “partecipazione popolare” e, quindi, sotto il controllo politico della società organizzata, che dovrebbe, più oltre a “completare” i meccanismi amministrativi istituzionali dello Stato brasiliano, controllano anche politicamente questi organi di controllo amministrativo.
Quasi mezzo secolo dopo la sua nascita come movimento teorico e politico, la salute collettiva rimane potente, a metà della prima metà del 21° secolo, e influenza in modo decisivo la direzione della salute in Brasile. Registra innegabili successi e non poche difficoltà, prendendo come riferimento il progetto che l'ha costituita. Il Paese dispone di un sistema sanitario universale, il SUS, che ha fornito notevoli servizi alla salute della popolazione, soprattutto ai segmenti con le peggiori condizioni socioeconomiche, anche se i principi di universalizzazione ed equità restano un sogno, un ideale da perseguire permanentemente. .
Nonostante vi siano molti problemi di rappresentanza, talvolta compromessi da pratiche di nepotismo e clientelismo di partito, la partecipazione “popolare” è esercitata, nei limiti della fragile democrazia brasiliana, da consigli e conferenze sanitarie, che hanno attività regolare e svolgono le funzioni per le quali sono sono stati progettati e realizzati. Sono stati creati alcune decine di corsi universitari specifici in sanità pubblica e il “progetto di salute collettiva” ha esercitato un'influenza rilevante sull'insegnamento della salute pubblica a vari livelli dell'area sanitaria, compresi i corsi di formazione medica.
Gli studi post-laurea hanno compiuto passi importanti per incorporare la sanità pubblica, andando oltre il quadro tradizionale della sanità pubblica, anche se gran parte della produzione originata dai master e dai dottorati continua a svolgersi sotto questa influenza, che è quasi sempre conservatrice. Ma, nonostante la sua importanza, la partecipazione popolare è ben lontana dall’esercitare un’influenza rilevante, sia sui diversi livelli di formazione sanitaria, sia sugli indirizzi e le agende della ricerca scientifica in questo settore. Notevoli eccezioni non fanno altro che confermare questa caratteristica predominante.
È innegabile, tuttavia, che nel mezzo secolo trascorso dalla sua creazione, il movimento sanitario collettivo brasiliano ha consolidato un nuovo paradigma nel campo della salute pubblica, rifiutando l’egemonia del biologicismo ancora prevalente, affermando la necessità di pensare salute-malattia -cura come triade indissolubile, sostenendo la gestione partecipativa come corollario di un sistema sanitario sotto il controllo degli utenti, riaffermando la produzione di conoscenza allineata ai bisogni di salute della popolazione e, inequivocabilmente, collegando la salute alla democrazia come condizione 'sine qua non' per la sua produzione sociale.
Molti attribuiscono al medico di sanità pubblica Sérgio Arouca un ruolo fondatore nel movimento sanitario collettivo, citando “Il dilemma preventivo: contributo alla comprensione e alla critica della medicina preventiva”, la sua opera accademica più rilevante, come punto di riferimento. Tuttavia, se la sua tesi di dottorato, difesa nel 1975 all’Unicamp, è riconosciuta come un classico della materia, curiosamente l’espressione “salute collettiva” compare una sola volta nel testo, in una citazione dal libro “Trattato di igiene elementare”, di Becquerel, pubblicato nel 1883. La menzione avviene proprio all'inizio della parte introduttiva della tesi, quando Sérgio Arouca presenta al lettore l'oggetto da problematizzare: la medicina preventiva. Anche considerando “collettivo” come termine isolato, esso ricorre solo otto volte in tutta la tesi e sempre come aggettivo qualificante, mai come sostantivo. L’espressione “salute pubblica”, a sua volta, viene citata 47 volte.
Ma Sérgio Arouca ha parlato e, più che parlare, ha agito, molto e in modo insistente, persistente, ricorrente sulla riforma sanitaria. Per questo motivo, tra tanti attori sociali decisivi, è stato protagonista di questo processo, segnandolo così profondamente e significativamente che non è possibile parlare della riforma sanitaria brasiliana senza citarlo.
La salute collettiva e il movimento di Riforma Sanitaria che ne deriva hanno lasciato in eredità al Brasile il Sistema Sanitario Unificato, che dopo la “lunga gestazione” degli anni ’1970 e ’1980, politicamente “fecondato” dalle lotte di massa della campagna per la "Diretto adesso" e con il memorabile punto di riferimento rappresentato dal 8° Congresso Nazionale della Sanità (1986), il SUS ha avuto la sua “nascita” in quel giorno 17 maggio 1988, nella 267a Sessione dell'Assemblea Nazionale Costituente, che lo ha istituito come sistema sanitario universale dello Stato brasiliano. Pertanto, il SUS, come istituzione, è a sistema statale – anche se la prestazione dei servizi di assistenza è effettuata non solo da servizi statali, ma condivisa anche da servizi privati. Tali servizi, noti come “privatos” sono, tuttavia, “complementari” e regolati da processi di governo istituzionale svolti da enti federativi, di competenza del SUS.
Per questo motivo, le azioni e i servizi gestiti dalla SUS sono sempre di accesso pubblico universale, poiché le organizzazioni di diritto privato che partecipano alla SUS, attraverso contratti e convenzioni, non hanno accesso privato a persone o gruppi sociali specifici. La legislazione brasiliana impedisce che l’accesso ai “servizi SUS” sia mediato o condizionato da criteri non sanitari. Si dice spesso, a questo proposito, che il SUS è pubblico al 100%, anche se i servizi sanitari che lo compongono non sono statali al 100%.
C'è un mito che ci sarebbe in Brasile due sistemi sistema sanitario, uno pubblico, l’altro privato. Questa convinzione si basa sul fatto che, poiché il CF1988 assicurava (art.199) che “l’assistenza sanitaria è gratuita per il settore privato”, ciò caratterizzerebbe lo scenario di due sistemi sanitari.
Il problema principale con questa interpretazione della Costituzione federale del 1988 è che la “salute”, come ho già detto, non può essere ridotta a semplici procedure di cura. In questo senso può esistere un “sistema di servizi” sanitario che, trasformando le cure in beni, risponda ai bisogni degli individui, secondo la razionalità del mercato, e il cui scopo sia, quindi, produrre profitti di cui si appropriano azionisti e proprietari . Ma ciò non corrisponde a un “sistema sanitario”, le cui azioni si concentrano, come nel caso del SUS, sull’agire su tutti i determinanti della salute-malattia nelle popolazioni e non solo sui processi biologici. I “sistemi sanitari”, è bene ribadirlo, hanno la missione, oltre all’indispensabile assistenza individuale, di realizzare azioni che rispondano adeguatamente a tutti i bisogni socio-sanitari.
Per questo motivo il SUS è, di fatto, l’unico sistema sanitario del Brasile. E le difficoltà che abbiamo dovuto affrontare durante la pandemia di Covid-19 hanno indicato che per tutti i brasiliani, nessuno escluso, il SUS è più necessario che mai (Bousquat et al., 2021).
* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico). [https://amzn.to/46jNCjR]
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