da PAOLO CAPEL NARVAI*
Sono in corso battaglie decisive per il futuro del sistema sanitario universale brasiliano
Dopo quattro mesi e quasi duecento conferenze gratuite tenutesi in tutto il Brasile, il 5 agosto, a San Paolo, il Conferenza sulla salute libera, democratica e popolare-2022. Lanciato a Brasilia, presso la Camera dei Deputati, da davanti per tutta la vita em Aprile 7, Giornata mondiale della salute, la conferenza, come previsto dagli organizzatori, ha costituito un ampio processo di partecipazione sociale che ha riunito, di persona e virtualmente, migliaia di persone per analizzare la situazione sanitaria della popolazione brasiliana e le condizioni di lavoro dell'Unified Health Sistema (SUS).
Poiché la salute è fortemente connessa alle condizioni di vita, agli ambienti e alle modalità di produzione di beni e servizi, anche questi aspetti sono stati nel mirino dei partecipanti, con riferimento alle politiche economiche e sociali in corso nel Paese, sotto Jair Bolsonaro e all'egemonia dell'ultraliberalismo , di chi leitmotiv è lo sterminio dei diritti, con preferenza mortale per i diritti sociali come l'educazione e la salute.
In questo periodo, nelle più diverse condizioni e risorse, in tutto il Brasile, organizzate per aree territoriali o aree di azione e modalità di cura, come la salute mentale e la salute orale, si sono svolte conferenze che hanno espresso le preoccupazioni e le proposte dei partecipanti sulla salute e SUS.
Tra i cittadini che, avendo qualcosa da dire sulla salute, hanno partecipato attivamente a questo processo mobilitato intorno al diritto sociale alla salute, con l'obiettivo di proporre le direzioni da seguire per affrontare i problemi del settore, dagli approcci e dalle visioni più diverse, in particolare quelle relative al SUS e all'insieme delle politiche pubbliche che, nel loro insieme, devono, quando efficaci nei loro ambiti , per produrre salute e non malattie e problemi di salute.
Naturalmente, il SUS è stato uno degli assi di grande importanza strategica nel processo-evento rappresentato dalla Conferenza della Salute Libera, Democratica e Popolare del 2022, perché è attorno ad esso che si stanno svolgendo le battaglie decisive per il futuro del sistema. in Brasile, contrapponendosi, da un lato, a segmenti legati al sistema finanziario, interessati ad approfondire la trasformazione dei servizi sanitari in merce e, dall'altro, a segmenti sociali per i quali il diritto alla salute, per le sue caratteristiche, non può essere un oggetto di affari.
È uno scontro disarmato ma feroce, combattuto tra tentativi di imporre narrazioni che, mentire sull'operato del governo Bolsonaro, cercano di raccontare la tragica evoluzione della pandemia di Covid-19 in Brasile. In discussione, però, sono molto più che la destinazione delle risorse finanziarie destinate direttamente al SUS, ma soprattutto il ruolo che l'insieme dei servizi sanitari pubblici può svolgere nell'economia nel suo complesso, sia esso acquirente di materiali, attrezzature e input in genere, tra cui le droghe, o come induttore di politiche e regolatore del mercato, nel suo ambito di azione. Questa caratteristica del SUS lo pone al centro delle strategie di protezione sociale, con tutte le implicazioni economiche e, soprattutto, politiche che derivano da questa condizione.
A questo proposito, i segmenti interessati a difendere il diritto sociale alla salute dovrebbero imparare dai tanti errori commessi dalla creazione del SUS nel 1988.
Uno di questi errori può essere riassunto nell'espressione "siamo tutti SUS", che ha preso forza nel contesto della 12a Conferenza Nazionale della Salute (Brasília, 7-11 dicembre 2003), proprio all'inizio del primo governo di Luiz Inácio Lula da Silva.Silva. Sebbene sia un'illusione, derivata dall'osservazione – peraltro corretta – che “tutti usiamo il SUS”, la falsa idea che “siamo tutti SUS” ogni tanto sensibilizza cuori e menti, e riemerge con grande potere persuasivo.
Infatti, le azioni svolte quotidianamente dal nostro sistema sanitario universale raggiungono in qualche modo tutti noi, sia quando riceviamo cure, sia quando siamo irrimediabilmente colpiti dalle sue azioni di portata collettiva, negli ambiti della promozione e sorveglianza, tra i quali il più riconosciuto e apprezzato dalla popolazione è, per la disperazione dei negazionisti e degli antivaccinazionisti, l'applicazione dei vaccini. La dimostrazione più recente di questo apprezzamento si vede ora, nel bel mezzo della pandemia di covid-19. La popolazione ha ignorato le tante manovre anti-vaccinazione messe in pratica dal governo Bolsonaro e cercato vaccini per proteggersi dal coronavirus.
Ma se l'affermazione che tutti usiamo SUS è corretta, non si può dire che "siamo tutti SUS", poiché la vita ha dimostrato il contrario. A proposito, è un rischio crederci e divulgarlo – anche se questo desiderio è legittimo. Questa convinzione, purtroppo, non corrisponde alla realtà dei fatti sul SUS e quindi, invece di rafforzare, indebolisce chi lo difende, quale strumento istituzionale indispensabile per attuare il diritto alla salute di tutti. Nelle condizioni storiche in cui il SUS è stato quotidianamente costruito – e decostruito – in Brasile, molte persone che si oppongono al riconoscimento del diritto sociale alla salute, sancito dagli articoli 6 e 196 della Costituzione del 1988, approfittano di questa illusione per, da -Se impersoni i difensori del SUS, attaccalo dall'interno o dall'esterno.
Molte sono le tattiche utilizzate a questo scopo e chi difende efficacemente il SUS deve sempre essere consapevole dei sotterfugi e dei rinvii utilizzati per indebolire istituzionalmente il sistema. La cosa migliore da fare, in questo confronto, è individuare le insidie e, senza perdere tempo a chiacchiere per far addormentare il bue, proporre proposte che migliorino la qualità delle azioni sviluppate dal SUS e la rafforzino istituzionalmente.
Al termine della Conferenza della Salute Libera, Democratica e Popolare del 2022, l'attesa non può che essere una chiara indicazione di come il SUS debba evitare i “contributi” che i settori pro-mercato ti vogliono dare, presumibilmente “portando l'eccellenza dell'amministrazione privata al servizio pubblico”.
Per questo è molto importante che la Conferenza identifichi i principali “nodi critici” dell'attuale situazione del SUS e indichi possibilità per scioglierli.
Una di queste preoccupazioni riguarda la fragilità amministrativa del SUS, che non dispone di un organo federale che supporti i comuni nei loro limiti a gestire il SUS all'interno del suo ambito territoriale. I capoluoghi e le grandi città non risentono molto di queste limitazioni, ma poche centinaia di comuni semplicemente non hanno la capacità amministrativa, nella cosiddetta amministrazione diretta, di provvedere alla gestione del SUS nei loro territori, soprattutto in tempi di sanità digitale e sistemi complessi di elaborazione dati.
Al riuscito modello di governance del SUS, con le commissioni di gestione interfederali che rispondono egregiamente alle esigenze della dimensione politica del management, non corrisponde però, fino ad oggi, una potente organizzazione della pubblica amministrazione con la missione di supportare gli enti federativi comunali, facendo rispettare amministrativamente le decisioni prese dai gestori. I comitati intermanageriali non effettuano acquisti né intrattengono rapporti di lavoro, per fare solo due esempi di competenze amministrative fondamentali per il management a livello locale.
A estinzione dell'ex INAMPS con la legge n. 8.689, poco dopo essere stato incorporato nella struttura del Ministero della Salute, il 27 luglio 1993, ha lasciato un vuoto che non era mai stato colmato in termini amministrativi. L'assunto di tale estinzione, che i comuni avrebbero avuto la capacità amministrativa diretta di gestire i loro sistemi sanitari comunali, si è rivelato un errore, commesso dai difensori del SUS. Sta accadendo l'esatto contrario: i comuni stanno privatizzando sempre più i loro servizi e impianti e quello che si osserva è che si sta riproducendo a ritmo accelerato ciò che si era cercato dopo l'estinzione dell'INAMPS nel 1993: porre fine alla privatizzazione servizi e la corruzione che ha sempre accompagnato le privatizzazioni, entrambe tollerate dai governi della dittatura civile-militare imposta al Paese nel 1964.
Il livello di gestione regionale è, allo stato attuale, quello che più soffre di questa assenza della pubblica amministrazione. In questo contesto, sono sempre più numerosi i comuni, grandi e piccoli, che pensano di risolvere questa difficoltà privatizzando i servizi e persino l'intero sistema sanitario comunale del SUS. Ma si sbagliano profondamente, come dimostra diversi sondaggi buona qualità sull'argomento. Le eccezioni, e ce ne sono certamente, confermano solo la regola dell'aumento dei costi, della qualità discutibile e dell'insoddisfazione degli utenti.
Un altro “nodo critico” fa riferimento alla Carriera Statale per i professionisti SUS, come ho sottolineato in articolo pubblicato sul sito web la terra è rotonda. È urgente andare avanti con proposte che riempiano questo vuoto, vuoi perché non c'è SUS senza i professionisti che gli danno vita, vuoi perché è necessario stabilire, sempre in un dialogo democratico interfederale con le entità rappresentative di questi professionisti, parametri per i rapporti di lavoro da osservare su tutto il territorio nazionale. In migliaia di comuni brasiliani, non solo sono precari i rapporti di lavoro con i SUS, attraverso l'amministrazione municipale diretta o da enti privati – come le cosiddette Organizzazioni Socio Sanitarie –, ma anche la protezione previdenziale per questi professionisti è molto precaria.
Per questo motivo, è urgentemente necessario creare un quadro di sicurezza sociale su base federale per questi lavoratori e le persone a loro carico, in quanto ciò non sarà adeguatamente risolto dai comuni di piccole e medie dimensioni. Senza un intervento di sicurezza sociale federale, i professionisti SUS rimarranno senza dubbio non protetti nella stragrande maggioranza dei comuni brasiliani. Tra l'altro si parla, in modo ancora più ampio, di una Carriera Previdenziale Statale, di cui la Carriera-SUS sarebbe uno dei pilastri, insieme alla stessa previdenza e assistenza sociale, in un'ottica di valorizzazione e professionalizzazione dell'insieme dei dipendenti pubblici della Repubblica Federativa del Brasile.
I “padroni del potere”, i patrimonialisti e coloro che concepiscono lo Stato come una grande scrivania di affari non vogliono certo sentir parlare di queste carriere e della professionalizzazione dei dipendenti pubblici. La virulenza con cui questi settori ei loro ideologi reagiscono a queste proposizioni dà, d'altra parte, la dimensione del diritto politico che è lottare per loro.
Accanto al cronico sottofinanziamento del SUS, aggravato dall'approvazione dell'Emendamento Costituzionale 95/2016, noto come “tetto spese”, va sottolineata la mancanza di un organo amministrativo nazionale per il SUS e la carriera dello Stato per i suoi professionisti tra i problemi che lo hanno colpito duramente in questo momento. Questi problemi devono essere adeguatamente risolti. Senza affrontarli, sarà inutile ribadire che “siamo tutti SUS”, perché, infatti, mentre molti difensori del SUS lo ripetono, nella vana speranza che così facendo si realizzi il loro desiderio, i nemici del SUS SUS non si fa ingannare e tratta per rilanciare il suo progetto mercantile di negazione del diritto alla salute.
* Paulo Capel Narvai è professore ordinario di sanità pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico).
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