da PAOLO CAPEL NARVAI*

Il SUS non era il “natalità morta” che molti avevano previsto. Quasi quattro decenni dopo, il SUS si è consolidato istituzionalmente e ha sviluppato un notevole processo di governance repubblicana

Cadono tutte le illusioni, derivate dal mito della libertà di mercato, secondo cui il segmento privato della produzione sanitaria sarebbe potente nel garantire la salute della popolazione perché, presumibilmente, “più efficiente e moderno” del settore privato pubblico. Ciò che si osserva, nel periodo post-pandemia, è un aumento sfrenato dei prezzi dei prodotti offerti ai consumatori che non possono permetterselo. Si tratta di prezzi incontrollati e definiti, in pratica unilateralmente, da aziende che, sotto il controllo di multinazionali, operano secondo logiche mercantili. Senza alcun legame con i bisogni sanitari di chi acquista i loro “piani”, seguono un percorso di crescente oligopolizzazione.

Peggio ancora: con l’esenzione fiscale nel settore sanitario, si stima che l’Agenzia delle Entrate smetterà di riscuotere ogni anno, secondo una ricerca sviluppata dall’economista Pedro Eduardo Santana Tupinambá, presso la Scuola di Governo di Fiocruz/Brasília, qualcosa intorno BRL 55 miliardi, valore che corrisponde a circa un terzo del bilancio del Sistema Sanitario Unificato (SUS). Il settore sanitario privato opera quindi come un meccanismo rilevante per trasferire risorse dal basso al vertice della piramide socioeconomica, aggravando le disuguaglianze nel Paese.

È l’opposto di quanto ha sempre proposto il Movimento per la riforma sanitaria, che concepiva il SUS come una politica pubblica che, collegando salute e democrazia, contribuirebbe a ridurre le disuguaglianze e a promuovere l’equità, rifiutando di trasformare la sanità in una merce.

“Non esiste libero mercato né libera iniziativa nel settore sanitario privato”, ha affermato Eduardo Magalhães, coordinatore del Centro di Educazione Permanente del Centro di Studi sulla Sanità Pubblica (CESCO) del Centro Universitario della Facoltà di Medicina dell’ABC (FMABC). ), in un'intervista a Inês Costal e Patrícia Conceição, per l'Osservatorio di Analisi delle Politiche Sanitarie (OAPS), presso l'Istituto di Sanità Pubblica, dell'Università Federale di Bahia.

Riprodotto dal sito “Altra salute”, dall’intervista emerge che le aziende che operano nel settore sanitario privato del sistema sanitario brasiliano, oligopolizzano il settore condiviso da sette multinazionali – che Magalhães chiama le “Sette Sorelle della Salute (SIS)” – e fanno parte del gruppo delle 200 i più grandi conglomerati aziendali operanti in Brasile. Queste aziende rappresentano il 63,5% del PIL del paese. Quelli che operano nel settore della sanità privata (che somiglia più al necrobusiness che alla sanità privata). sanbusiness), insieme al settore elettrico e finanziario, “fanno parte dell'élite economica che controlla l'economia brasiliana”, afferma Magalhães. Secondo la ricerca condotta sotto la supervisione di Ladislau Dowbor, ci sono “6.235 società e fondi legati tra loro attraverso 7.257 collegamenti azionari”.

Il necrobusiness, rappresentato dalla sanità privata, ha egemonizzato il sistema sanitario brasiliano già prima della creazione della SUS. La ricerca di Eduardo Magalhães aggiorna i meccanismi attraverso i quali questa egemonia è effettiva e induce il modello sanitario predominante in Brasile e contro il quale lotta il SUS, come progetto politico antiegemonico, proposto dal Movimento per la riforma sanitaria, a partire dalle lotte contro la dittatura.

Ma se il compito del necrobusiness è quello di accumulare, riprodurre e concentrare capitali, drenando risorse pubbliche attraverso esenzioni fiscali e rinunciando all’assistenza sanitaria escludendo tutto ciò che può dall’elenco delle procedure, il progetto controegemonico rappresentato dal SUS continua a incontrare molti difficoltà ad attuare le idee della riforma sanitaria. Quello che abbiamo oggi come SUS si è progressivamente allontanato dal sistema ideato negli anni ’1980, approvato nell’VIII Conferenza Sanitaria Nazionale e istituito dagli elettori del 8.

Per questo progetto antiegemonico la sanità è un diritto il cui accesso deve essere “universale ed eguale” e le azioni e i servizi devono essere garantiti a tutti. Ma poiché la salute non deriva solo dall’assistenza sanitaria, il SUS come sistema sanitario deve garantire che l’insieme delle “politiche sociali ed economiche” operi con l’obiettivo di “ridurre il rischio di malattie e altri problemi sanitari”, in modo da raggiungere la “promozione, tutela e recupero” della salute per tutti.

È proprio con questa politica pubblica inclusiva che promuove i diritti che è stato costruito il SUS. Si ammette che sia istituzionalmente consolidato come a sistema sanitario statale e, in effetti, il sistema sanitario unico del Paese (e non semplicemente un sistema di servizi sanitari, che produce consultazioni, procedure ed esami). Ma il SUS è “andato avanti” con le difficoltà che sono sotto gli occhi di tutti, poiché il suo consolidamento a livello istituzionale non elimina le numerose incertezze sul suo futuro.

36 anni fa, a 267a Sessione dell'Assemblea, il 17 maggio, gli elettori del 1988 decisero di creare la SUS. Uno storico accordo con il 'centrão', un blocco parlamentare conservatore che ha egemonizzato l'Assemblea Costituente, ha reso la proposta politicamente fattibile e il sistema è stato creato. Il 'centrão' dell'Assemblea Costituente è stato una sorta di nonno, e non molto meglio, del 'centrão' che abbiamo oggi nel Congresso Nazionale che, come sappiamo, distorce la rappresentanza parlamentare, contamina in molti modi la politica e contribuisce, ogni giorno, agli insuccessi della democrazia brasiliana.

Ma il “nonno”, ancora timoroso delle conseguenze politiche della formidabile campagna “Diretas Já!”, accettò l’accordo per la creazione della SUS. Oggi, con il “centrão-neto”, non si pensa nemmeno a una cosa del genere.

Nel 1988 ci furono 472 voti favorevoli alla creazione del SUS, 9 contrari e 6 astenuti.

Nonostante la forza del voto che l’ha creato, il SUS ha vacillato nei suoi primi anni. Conclusasi l'Assemblea Costituente, nell'ottobre 1988, appena due anni dopo, nel settembre 1990, fu possibile approvare nel Congresso Nazionale il legge 8.080, che ha regolato le disposizioni costituzionali sul SUS. Nonostante ciò, l’allora presidente Fernando Collor pose il veto su alcuni articoli del disegno di legge che regolavano il nostro sistema sanitario universale, relativi al finanziamento, poiché comporterebbe il trasferimento di risorse dall’Unione ai comuni e la realizzazione del decentramento, nonché la regolamentazione dei consigli e delle conferenze del sistema sanitario , garantendo la “partecipazione della comunità” al SUS, in tutto il Paese.

Fernando Collor voleva mantenere le risorse sanitarie centralizzate nel governo federale e rendere “lettera morta” ogni possibilità di gestione partecipativa nel SUS nella Costituzione del 1988, lasciando che i movimenti sociali, gli enti professionali della sanità, i lavoratori in generale e i rappresentanti della società organizzata, decidessero sulle politiche di sanità pubblica nei consigli sanitari e valutandole periodicamente, attraverso conferenze sanitarie nazionali, statali e municipali. Ma, sotto forte pressione affinché non violasse la Costituzione, Collor fu politicamente sconfitto e nel dicembre 1990 il legge 8.142 regolamentare ciò su cui era stato posto il veto.

In quel biennio, tra il 1988 e il 1990, cresce e si rafforza il movimento “Municipalizzazione è la Via”, sempre sotto il governo di José Sarney (1985-90), guidato dal Consiglio che riunisce i dirigenti sanitari comunali, il CONASEMMI. Sotto la guida del defunto nativo di Pernambuco Paolo Dantas, uno dei fondatori e suo primo presidente, CONASEMS ha resistito ai tentativi di limitare il decentramento al livello statale e ha difeso energicamente, contrariamente ai desideri di alcuni governatori e segretari statali della sanità, la necessità che il decentramento raggiungesse i comuni.

La strategia SCHIUMA, ufficializzata nel 1987, è stata considerata da alcuni leader della riforma sanitaria un passo importante affinché la SUS iniziasse ad avere effetto. Ma altri ritengono che si tratti solo di una reazione all'immediata attuazione del SUS su base comunale, cercando di mantenere l'INAMPS come istituzione strategica per il funzionamento del sistema. Non esiste consenso nel movimento per la riforma sanitaria ruolo della SUDS nel processo politico di istituzionalizzazione del SUS.

Il governo Collor (1990-92) cercò di approfittare delle incertezze di quel momento per mantenere centralizzate nel governo federale le decisioni sulla gestione dei programmi e delle azioni sanitarie e trasformare i comuni in semplici fornitori di servizi al SUS, aspetto decisivo per la tempo per l’attuazione del SUS su base comunale. È stato sconfitto.

Il SUS non era quindi il “nato morto” che molti si aspettavano. Quasi quattro decenni dopo, il SUS si è consolidato istituzionalmente e ha sviluppato un notevole processo di governance repubblicana, con la partecipazione di entità federative in tutte le sfere di governo, in tutto il paese, che oggi funge da modello per la gestione pubblica nello Stato Democratico di Giusto. La governance del SUS è stata un modello per altri sistemi pubblici, come ad esempio nei settori dell’assistenza sociale (SUA) e la sicurezza pubblica (SOSP).

La prova di resistenza più severa affrontata dal SUS ha avuto luogo durante la pandemia di Covid-19, quando il nostro sistema sanitario universale ha mostrato grande resilienza. Attaccato brutalmente e sistematicamente fin dal suo comando nel governo federale, ha trovato rapidamente il modo di riorganizzarsi su base municipale, per far fronte in ogni località all'emergenza sanitaria internazionale, che uccideva migliaia di persone ogni giorno in tutto il Brasile, sviluppando processi di gestione regionale e statale decisivi nel fronteggiare la pandemia, mitigandone gli effetti drammatici nel Paese. Oggi, come ho scritto con i colleghi dell’USP, il SUS lo è più necessario che mai.

Ma come sarà il SUS tra 36 anni? Riuscirà il nostro sistema universale a sopravvivere al cronico sottofinanziamento che lo ha segnato sin dalla sua nascita? E, oltre ad avere più risorse, potrà migliorare i propri processi di controllo sulla destinazione delle risorse pubbliche, i cui fallimenti hanno permesso a criminali e corrotti, attraverso organizzazioni criminali che si spacciano per enti filantropici e no-profit, di prendere di mira la tua mano in soldi per la sanità pubblica? Vale la pena ricordare che tra i 15 elettori che non erano d'accordo con la creazione del SUS nella 267a sessione dell'Assemblea, c'erano membri del PCdoB che hanno spiegato che il loro voto era contrario, poiché il volume e la fonte delle risorse di bilancio erano non spiegato nella proposta in votazione che dovrebbe finanziare il SUS.

Quasi quattro decenni dopo, il problema delle fonti di finanziamento è stato superato, a livello giuridico. Attualmente esiste una definizione (legge 141/2012) delle percentuali dei rispettivi bilanci che gli enti federativi sono tenuti a investire nella SUS. Ma una “spada di Damocle”, rappresentata dalla politica economica quella cerca di separare le fonti di bilancio dal SUS e le sue risorse finanziarie, continua a gravare in modo allarmante sul sistema.

Per quanto riguarda il futuro del SUS, ho ascoltato due leader che sono stati a capo del Consiglio sanitario nazionale (CNS) negli ultimi decenni. Il CNS è composto da 144 membri, di cui 48 consiglieri effettivi, ciascuno con due supplenti. La metà del consiglio è composta da consiglieri che rappresentano gli utenti SUS, attraverso enti e movimenti sociali. L’altra metà comprende rappresentanti dei lavoratori e della comunità scientifica (25% del totale) e dirigenti del settore sanitario pubblico e privato, tra cui il governo federale, il Consiglio nazionale dei segretari alla sanità (CONASS), gli assessorati sanitari comunali del Consiglio nazionale ( CONASEMS), enti complementari sanitari e imprenditoriali (25% del totale).

Ho parlato con Eliane Cruz, che è stata segretaria esecutiva del CNS dal 2003 al 2008, e con Francisco Batista Júnior, che ha presieduto l'organismo dal 2006 al 2011. La conversazione avrebbe dovuto includere l'attuale presidente del CNS, Fernando Pigatto, residente del Rio Grande do Sul a Rosário do Sul, situato sulle rive del fiume Santa Maria, nel sud-ovest del Rio Grande do Sul, e che è a capo del CNS dal 2018. Ma, a causa delle inondazioni in quello. Stato, evidentemente la sua partecipazione ha dovuto essere interrotta, poiché Pigatto è impegnato nell'importantissima opera di sostegno alle vittime.

Ho chiesto a tutti di identificare tre conquiste della SUS dalla sua creazione, tre aspetti in cui il nostro sistema sanitario universale ha avuto difficoltà a progredire nell’adempimento della missione assegnatagli dalla Costituzione del 1988, e quali considerano essere le principali attuali sfida e dei prossimi anni.

L'istituzione stessa del SUS, come elemento strategico nel sistema di sicurezza e protezione sociale in Brasile, è stata indicata come una delle tre conquiste di importanza trascendentale in questo periodo storico, garantendo il diritto di tutti alla salute e attribuendo allo Stato il compito di garantirne esercitare e consolidare i principi dell’accesso universale e dell’assistenza sanitaria globale.

Per Batista Júnior, la creazione della SUS “ha significato una pietra miliare nell’esercizio della cittadinanza, in un Paese dove storicamente l’esclusione sociale è sempre stata la regola”, anche se questi principi non sono, ancora oggi, “garantiti nella loro interezza”. Eliane Cruz ha sottolineato la notevole “espansione della rete dei servizi pubblici e il consolidamento degli spazi di partecipazione sociale nei processi di gestione del SUS, sanciti dalle leggi 8.142/90 e 141/2012”.

L’importanza della partecipazione sociale nella SUS attraverso i diversi spazi costituiti, i consigli, le plenarie e le conferenze sanitarie, è stata sottolineata anche da Batista Júnior che ha avvertito, però, che “questa possibilità è un processo in costruzione, in una feroce disputa contro l’autoritarismo e la centralizzazione che guidano i rapporti di potere nel Paese”. Per l’ex presidente del CNS, in questi quasi quattro decenni il SUS ha contribuito in modo significativo a “trasformare e migliorare le condizioni di vita e il profilo socio-epidemiologico dei brasiliani”. Questo fatto, dice, è evidenziato “in tutti gli studi sulle azioni e sui servizi sviluppati dalla SUS in tutte le regioni del Paese”.

Tra le difficoltà che persistono nell'affrontare il SUS ci sono, per Eliane Cruz, “il miglioramento dell'assistenza di media complessità, l'organizzazione del sistema di formazione professionale basato sul SUS e l'espansione delle risorse finanziarie destinate alle azioni e ai servizi sanitari”. Batista Júnior identifica la continuità dei problemi per la “piena strutturazione dell’assistenza di base come passaggio e soluzione”, sottolineando che la risoluzione inadeguata di questa difficoltà finora ha “implicazioni dirette per l’aumento permanente della domanda di procedure specializzate e ad alto costo” , che potrebbe portare all’“insostenibilità economica e politica” del SUS, se non saremo in grado di andare avanti nel superare questo scenario.

Ritiene inoltre che la SUS “abbia il dovere nei confronti del Paese e della popolazione di ampliare la propria rete di servizi di assistenza secondaria e terziaria, per consentire di soddisfare tutta la domanda repressa tenuta in ostaggio dai servizi privati ​​convenzionati e convenzionati” . Si richiama inoltre l'attenzione su “una gamma significativa di esigenze legate soprattutto alle malattie cronico-degenerative, la cui cura adeguata richiede la partecipazione di professionisti che, purtroppo, non sono messi a disposizione dalla SUS, nella propria rete”.

Entrambi convergono nel riconoscimento che il SUS deve superare i rapporti di lavoro precari e professionalizzare il personale sanitario. Batista Júnior difende, per l'insieme dei lavoratori che operano nel SUS, “una carriera unica e interfederale per tutti i lavoratori del Paese” che copra “l'intero team multidisciplinare, valorizzato, stabile e strutturato”. Per Eliane Cruz è necessario “rendere i rapporti di lavoro meno precari” perché a questo riguardo “c'è molta incoerenza nelle formulazioni e poche iniziative”.

Tra le sfide per i prossimi anni, “raggiungere il 6% del Pil per la sanità pubblica e portare il SUS nei processi di formazione (compreso il controllo sociale), dall'istruzione tecnica agli studi post-laurea” è stata evidenziata da Eliane Cruz. Batista Júnior ha ribadito l’importanza strategica di affrontare le gravi difficoltà di gestione e di sottofinanziamento, ma ha indicato come “il problema più grande e più serio del SUS, il modello elitario, specializzato, privatista e centrato sui medici che gli è stato imposto” e continua ad essere riprodotto.

Per superare questi ostacoli, Júnior raccomanda di “investire fortemente in azioni di prevenzione delle malattie e di promozione della salute, compreso un processo permanente di azioni intersettoriali, l’espansione della nostra rete di servizi, al fine di sostituire gradualmente la rete privata contrattata, e sostituire tutte le forme di privatizzazione attualmente in corso, stabilendo una contrattualizzazione diretta tra i servizi e i rispettivi livelli gestionali e professionalizzando la gestione dei servizi e della gestione dei sistemi, come regola generale, da rispettare da parte di tutti gli enti federativi, a tutti i livelli gestionali della SUS.

Per l’ex presidente del Consiglio nazionale di sanità, la creazione e lo sviluppo, migliorandola permanentemente, di “una carriera statale per i lavoratori della SUS, unica, multiprofessionale e interfederativa, finanziata con le risorse di bilancio della SUS a livello federale , è decisivo, statale e comunale, con un concorso pubblico come forma di inserimento, stabilità lavorativa e regole retributive uniche per tutti i lavoratori del SUS, su tutto il territorio nazionale”, evidenziando che a tal fine è necessario “riconoscere, valorizzare, sostenere”. , rafforzare e fornire le condizioni necessarie per l'esercizio democratico della partecipazione sociale in sanità, attraverso il cosiddetto controllo sociale, come molla nell'affrontare le sfide e nella definizione e valutazione delle politiche”.

Potrebbe essere molto. “Un sogno”, dirà chi guarda solo all’orizzonte attuale. Ma non era un sogno quello che volevano i leader della Riforma sanitaria come David Capistrano Filho quando affermò che con la creazione del SUS era necessario “evitare la nascita di un mostro burocratico, di carattere nazionale, impermeabile alla reale partecipazione dei cittadini e della comunità organizzata”? Capistrano voleva che “l’Unione e gli Stati [avessero] piani sanitari pluriennali, elaborati da organi collegiali e democratici e approvati dai poteri legislativi”, comprendendo che “solo conquistare i cuori e le menti potrà garantire la continuità di ciò che è positivo e prevenire battute d’arresto”. Salute e democrazia. La democrazia è salute.

Perché oggi, 36 anni dopo, i nostri sogni dovrebbero essere più piccoli?

* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico). [https://amzn.to/46jNCjR]

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