da JOYCE SOUZA & FABIO DE OLIVEIRA MALDONADO
La costruzione della sanità digitale brasiliana e l’approfondimento della dipendenza tecnologica
La contemporaneità è caratterizzata in particolare dalla diffusione ubiqua delle tecnologie di dataficazione, ovvero tecnologie incentrate su metodologie, principi e tecniche inerenti la raccolta, l’archiviazione, l’elaborazione e la categorizzazione dei dati.
Questo fenomeno ha avuto un impatto sostanziale e di vasta portata sui più diversi ambiti sociali del XXI secolo. Tra questi ambiti, il settore sanitario è uno dei più colpiti, generando apprensione tra ricercatori, studiosi e attivisti, a causa dei suoi impatti che influiscono direttamente sulla vita umana.
Il termine “salute digitale” o salute digitale Ha acquisito slancio negli ultimi decenni e ha composto sistematicamente documenti ufficiali di organizzazioni e istituzioni sanitarie globali. Sicuramente tra le fonti più rappresentative in questo campo figurano le pubblicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la quale, dal 2005, attraverso risoluzioni presentate alle Assemblee Mondiali della Sanità e alle Assemblee Generali delle Nazioni Unite (ONU), afferma che l’utilizzo delle Informazioni e le tecnologie della comunicazione (ICT) in Sanità sono diventate una componente strategica e fondamentale per promuovere un accesso equo e universale alla salute.
Ad oggi l’OMS ha pubblicato tre risoluzioni sull’argomento. Il primo, intitolato WHA58.28, ha avuto luogo nel maggio 2005 e ha raccomandato ai paesi di creare strategie a lungo termine per lo sviluppo e l'implementazione di programmi e servizi nazionali di sanità elettronica (il primo termine coniato per descrivere la salute permeata dalle tecnologie digitali; termine che, più tardi, a metà 2018, sarebbe sostituito da salute digitale).
Il secondo, WHA66.24, del maggio 2013, ha guidato i paesi sulla standardizzazione e sull'interoperabilità della sanità elettronica, esortandoli a prendere in considerazione lo sviluppo di politiche pubbliche e meccanismi legislativi collegati a una strategia nazionale complessiva di sanità elettronica. Il terzo, WHA71.7, da maggio 2018, ha presentato la necessità di sviluppare una strategia globale sulla salute digitale (salute digitale), individuando le aree prioritarie su cui l'OMS stessa dovrebbe concentrare i propri sforzi e le proprie azioni.
A seguito di questa risoluzione, nel marzo 2019, l’OMS ha iniziato a tenere diversi forum pubblici online, consultazioni tecniche e riunioni nei suoi comitati regionali per consolidare linee guida e azioni volte ad attuare le proposte presenti nella terza risoluzione, ovvero a raggiungere la salute digitale globale . Queste iniziative sono culminate nello sviluppo e nella pubblicazione del documento ufficiale denominato “Strategia globale per la salute digitale 2020-2025”.[I]
Questo documento dell’OMS presenta un raccordo tra linee guida già presentate in altre occasioni, incorpora nuovi studi che si basano anche su prospettive globali, oltre ad un piano d’azione concreto suddiviso in tre fasi: breve termine (1-2 anni) medio termine (2-4 anni) a lungo termine (4-6 anni), che i Paesi dovrebbero impegnarsi per implementare la sanità digitale nei propri territori.
A tal fine, l’OMS sottolinea l’importanza di una stretta collaborazione tra gli attori che ritiene interessati ad attuare la strategia globale di salute digitale a livello internazionale, regionale e globale, che sarebbero agenti statali insieme ad agenti non statali, contemplando dal punto di vista finanza di mercato, gruppi di assicurazione sanitaria e altri finanziatori sanitari agli sviluppatori di tecnologia.
Affermando che il settore statale e quello privato devono lavorare insieme per implementare la sanità digitale globalizzata, l’OMS non fa altro che rafforzare i precetti neoliberali della privatizzazione dei servizi pubblici e dello Stato come agente che promuove gli interessi del capitale, mentre, nei casi dei paesi periferici paesi, significa anche approfondire la dipendenza, poiché l’attuazione di “partenariati” in questo contesto significa che lo Stato contrae servizi, soluzioni e tecnologie da società multinazionali private, con sedi nei paesi imperialisti.
L’OMS e la digitalizzazione del Sistema Sanitario Unificato (SUS)
Il Brasile, uno dei membri fondatori dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e con una storia notevole, tra cui due decenni alla direzione generale dell'organizzazione (1953-1973), ha una lunga storia di assorbimento delle linee guida dell'OMS per lo sviluppo e il miglioramento delle politiche pubbliche del Ministero della Salute (MS).
Nel contesto della salute digitale, questo impegno si manifesta in modo coerente. Dal 2005, ispirandosi alle pubblicazioni dell’OMS, il Paese ha sviluppato e implementato politiche e leggi mirate all’uso e alla diffusione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (TIC) nel settore sanitario. Tuttavia, è dal 2019 in poi che le linee guida dell’OMS, in particolare quelle volte a stabilire una salute digitale globale con una solida integrazione tra il settore pubblico e quello privato, hanno acquisito maggiore slancio in Brasile. È in questo contesto che il Ministero della Salute ha lanciato la “Strategia sanitaria digitale 2020-2028”, un’iniziativa organica che non solo aggiorna azioni precedenti, come la revisione della Politica nazionale dell’informazione e dell’informatica sanitaria (PNIIS), ma introduce anche nuove misure, esemplificate dal programma Conecte SUS e dalla rete nazionale di dati sanitari (RNDS).
L'ex Conecte SUS, ribattezzato nel gennaio 2024 Meu SUS Digital, un'applicazione ufficiale sviluppata dallo Stato membro, svolge un ruolo cruciale nel fornire un accesso digitale e integrato ai servizi SUS per cittadini, operatori sanitari e manager.[Ii] Ogni profilo ha funzionalità specifiche e permessi di accesso a diverse informazioni.
Ad esempio, gli operatori sanitari alimentano e utilizzano i dati clinici dei pazienti, comprese informazioni su vaccinazioni, allergie, prescrizioni, farmaci somministrati, esami, cure e ricoveri. I dirigenti, invece, hanno accesso alle informazioni generali sull'assistenza presso le Unità Sanitarie di Base, mentre i cittadini possono informare e consultare la propria storia clinica personalizzata, oltre a ricercare luoghi e orari delle prestazioni in base alle proprie esigenze.
Meu SUS Digital è considerato dal MS come un passo significativo ed essenziale verso il consolidamento della sanità digitale in Brasile, data la fluidità delle informazioni che lo attraversano. Per garantire un traffico efficiente di questi dati, l'applicazione si affida all'infrastruttura RNDS, una piattaforma nazionale di integrazione dei dati nel settore sanitario. In termini semplici, RNDS è una piattaforma che unifica la raccolta, l’archiviazione e l’elaborazione dei dati provenienti da varie attività nel campo della salute brasiliana.
RNDS: infrastruttura fondamentale per l'operatività di Conecte SUS (My SUS Digital):
Secondo una presentazione fatta dal team del Segretariato dell'Informazione e della Salute Digitale (SEIDIGI) per gli autori di questo studio, nel dicembre 2023, l'RNDS copre già 72 milioni di registrazioni di test di laboratorio, 1 miliardo di registrazioni immunologiche, 15 milioni di autorizzazioni di ospedali ricoveri (AIH), 20 milioni di autorizzazioni a procedure ambulatoriali (APAC), 582mila cartelle cliniche e 10 milioni di regolamenti assistenziali (SISREG). Tuttavia, questi numeri, ancora consistenti, sono considerati modesti dato il notevole potenziale che l’RNDS può avere per la sanità brasiliana.
Come sottolineato dal team, in linea con le linee guida della Strategia per la Salute Digitale 2020-2028, l'aspettativa è che entro il 2028 il RNDS si consolidi come la principale piattaforma nazionale per l'innovazione, l'informazione e i servizi sanitari digitali. Se questa proiezione si concretizzerà, l’RNDS diventerà il punto centrale in cui dovranno connettersi tutti i sistemi informativi del settore, promuovendo un’integrazione globale della sanità brasiliana. Questa integrazione comprenderà sia il settore pubblico che quello privato, culminando nel consolidamento di un ecosistema completo di dati sanitari in Brasile.
RNDS e il consolidamento della dataficazione nel settore sanitario
La complessità di questo scenario si ritrova fondamentalmente, ma non esclusivamente, nel consolidamento dello stesso RNDS, che, fin dalla sua nascita, è stato presente nelle infrastrutture del Amazon Web Services (AWS), piattaforma di servizi di cloud computing di Amazon, una società tecnologica multinazionale americana con sede a Seattle, Washington. Con un contratto in vigore dall'inizio del 2020 fino a dicembre 2024, la Big Tech statunitense è stata scelta dal Ministero della Salute per occuparsi della conservazione e della sicurezza dei dati sanitari di tutti i cittadini brasiliani. In effetti, seguendo le linee guida dell’OMS per unificare gli “sforzi” pubblici e privati per far avanzare la salute digitale, lo Stato brasiliano ha optato per il disinvestimento delle infrastrutture tecnologiche nazionali, aprendo la strada all’ingresso di capitali internazionali, attraverso l’assunzione di AWS.
La professoressa e ricercatrice di Fiocruz Ilara Hämmerli, in un'intervista, è stata enfatica quando ha parlato dei rischi che questo scenario presenta. Secondo Hammerli, “ospitando l’RNDS in infrastrutture private e transnazionali, trasmettiamo alla capitale tutti i dati sanitari dei nostri cittadini e professionisti, nonché informazioni strategiche finalizzate allo sviluppo e al progresso della scienza sanitaria brasiliana. Sappiamo che i paesi centrali, dove sono concentrate queste aziende, hanno iniziato ad agire con forza nel 21° secolo nello sviluppo tecnologico e nella registrazione dei brevetti, quindi più dati ottengono, maggiori saranno i vantaggi economici e politici che avranno rispetto ad altri paesi, come ad esempio Brasile”.
Nel dicembre 2022 la SUS ha firmato un contratto con il Servizio federale di elaborazione dati (Serpro) per la gestione dei propri sistemi e delle infrastrutture di archiviazione dei dati. Il contratto, della durata di 36 mesi, mirava alla migrazione di RNDS sulla piattaforma Serpro MultiCloud.[Iii]
La notizia ha sollevato aspettative su un possibile cambiamento nella traiettoria della salute digitale. A prima vista, ciò potrebbe significare una svolta strategica verso lo sviluppo delle tecnologie digitali pubbliche nazionali invece della privatizzazione del settore, i cui effetti consisterebbero nell’avanzamento della sovranità della tecnologia digitale.
Tuttavia, nonostante l’entusiasmo iniziale, lo scenario reale va esattamente nella direzione opposta. Attualmente, il servizio Serpro MultiCloud consiste in una partnership tra la propria infrastruttura Serpro e i servizi dei giganti tecnologici multinazionali del mondo, ovvero: Amazon Web Service (AWS), Stack di Azure (Microsoft), Google cloud, Huawei Nube, IBM Cloud e Oracle. In pratica, ciò significa che l'archiviazione dei dati RNDS continua nell'infrastruttura RNDS. AWS, e possono anche essere assegnati ad altre società internazionali sotto la gestione di Serpro.
Questa situazione è molto critica, dato che i giganti della tecnologia operano in modo disperso, con data center situati in diverse parti del mondo, il che suggerisce che i dati e le informazioni della sanità brasiliana potrebbero essere allocati al di fuori del territorio nazionale. AWS, ad esempio, conta più di 100 data center in tutto il mondo, copre 36 regioni ed è presente in 245 paesi e territori[Iv]. Un esempio di questo scenario potrebbero essere i record originati dall’accesso al dominio Meu SUS Digital. In una breve consultazione effettuata l'11 gennaio 2024, quando l'applicazione si chiamava ancora Conecte SUS, si è constatato che l'accesso al dominio era stato stabilito in una delle regioni AWS degli Stati Uniti. Ciò suggerisce che questi dati potrebbero essere presenti in altri paesi.
Il mio dominio Digital SUS (Conecte SUS) è ospitato su un server negli Stati Uniti:
Ci sono anche altre implicazioni che approfondiscono il neoliberismo, attraverso la privatizzazione, e la dipendenza della sanità digitale brasiliana riguardo al rapporto tra Meu SUS Digital e Serpro. In questo senso, per accedere all'applicazione Meu SUS Digital, ogni cittadino deve avere un account su Gov.br.[V] Sebbene i dati di profilo e di accesso si trovino in infrastrutture cloud governative, altre applicazioni Gov.br, come la chat, si trovano in infrastrutture multinazionali, come IBM Cloud (IBM), multinazionale tecnologica statunitense.
In uno scenario in cui i dati hanno acquisito una condizione di input fondamentale affinché il capitalismo, nella sua fase neoliberista, possa avanzare nel 21° secolo, attraverso la creazione di servizi, prodotti e tecnologie basati sui dati, come l’Intelligenza Artificiale, avendo uno Stato finanziatore di capitale internazionale e l’assenza dal punto di vista della sovranità digitale e della sovranità dei dati significa un approfondimento della dipendenza e della subordinazione tecnologica.
La salute digitale neoliberista come crescente dipendenza dal capitalismo brasiliano
L'introduzione di nuove tecnologie nei paesi dipendenti come il Brasile non è una novità. Anche così, ogni nuovo ciclo di diffusione di una serie di innovazioni tecnologiche, assorbite alla periferia del sistema mondiale, è accompagnato dall’ottimismo riguardo al periodo che si apre. In realtà, questo fenomeno obbedisce alle leggi stesse del movimento capitalista mondiale, basato sui bisogni e sulle contraddizioni dello sviluppo del capitalismo imperialista, con i suoi grandi monopoli multinazionali. Pertanto, l’esportazione di macchinari, attrezzature e capitali è una caratteristica dell’imperialismo stesso, così come la tendenza a monopolizzare diversi settori economici.
Ciò premesso, è necessario sottolineare che la dipendenza è lungi dall’essere un fenomeno meramente esterno o esclusivamente interno. C’è qui una “dialettica della dipendenza”. Come notato da Ruy Mauro Marini (1973), il capitalismo dipendente si riproduce a seconda dei bisogni dei paesi imperialisti. In questo senso, il rapporto tra imperialismo e dipendenza, in quanto poli opposti e contemporanei dell’economia mondiale, implica una divisione internazionale del lavoro i cui effetti, nei paesi oggetto dell’espansione imperialista, condizionano un capitalismo con caratteristiche proprie e diverse da capitalismo del “percorso classico”.
Tra i fenomeni caratteristici dei paesi a capitalismo dipendente, vale la pena evidenziare il trasferimento di valore. Entrando in relazioni economiche con le economie imperialiste, i paesi dipendenti trasferiscono parte del plusvalore prodotto internamente ai paesi imperialisti. Questo trasferimento può avvenire attraverso numerosi meccanismi: tramite il pagamento di prestiti, royalties, brevetti; attraverso lo scambio ineguale che avviene a causa della superiorità tecnologica che genera straordinario plusvalore (e, quindi, profitto straordinario) per le grandi aziende nei paesi imperialisti o che avviene attraverso prezzi di monopolio; tra gli altri. In effetti, esiste un rapporto di espropriazione del plusvalore generato nelle economie dipendenti di cui si appropriano i paesi imperialisti.
È in questo senso che è importante avviare qui un dibattito sull’espansione delle Big Tech in settori sensibili dell’economia e della società brasiliana, in particolare nel settore della sanità digitale. Come visto in precedenza, due aspetti sembrano centrali nella questione: (i) da un lato, il sottoinvestimento o il disinvestimento nelle proprie infrastrutture digitali nazionali implica l’assunzione di Big Tech da parte del governo brasiliano, poiché solo queste grandi società monopolistiche sarebbero in grado posizione per offrire i servizi richiesti. In questo modo, parte del valore generato nel Paese viene utilizzato per remunerare queste società. Il caso brasiliano è ancora più notevole se si tiene conto che esiste già un’infrastruttura digitale nazionale in grado di svolgere il servizio. Tuttavia, le soluzioni nazionali sono state successivamente lasciate in secondo piano da una politica di privatizzazione che le ha sostituite con servizi e prodotti venduti dal capitale internazionale.
(ii) A loro volta, i dati che sono archiviati nei cloud Big Tech (e che, in alcuni casi, come visto sopra, sono ospitati nei paesi imperialisti) vengono utilizzati per lo sviluppo e il miglioramento tecnologico di servizi e prodotti di queste stesse società , per la formazione sull'intelligenza artificiale (AI), ad esempio, che verrà successivamente venduta al paese in cui vengono raccolti i dati.
Nel caso qui presentato, questo scenario appare ancora più pernicioso in quanto la raccolta massiccia di dati di cittadini e operatori sanitari è effettuata dallo stesso governo, che, a sua volta, investe denaro pubblico nello sviluppo di applicazioni e sistemi responsabili. per questa raccolta, come nel caso di Meu SUS Digital e Gov.br. In questo senso, il governo investe denaro pubblico per sviluppare applicazioni che raccolgono dati di cittadini e professionisti brasiliani che, a loro volta, sono tenuti ad accedere a queste applicazioni per utilizzare i servizi governativi.
Infine, i dati di questi cittadini vengono archiviati nei servizi cloud delle grandi aziende tecnologiche. Le Big Tech, a loro volta, utilizzano l’enorme quantità di dati archiviati nelle loro infrastrutture per migliorare le loro tecnologie, addestrare la loro intelligenza artificiale e sviluppare nuovi prodotti e servizi che verranno successivamente venduti al Brasile. Questo rapporto di dipendenza e subordinazione è portato al parossismo poiché queste multinazionali non solo non hanno nemmeno il lavoro e il costo della raccolta dei dati, funzione esercitata dallo Stato brasiliano, ma sono remunerate dallo Stato brasiliano per ricevere questi dati per gratuitamente e archiviarli nei tuoi servizi di cloud computing – anche fuori dal territorio nazionale.
D’altro canto, il caso brasiliano attira ancora più attenzione perché il Paese dispone già di una propria infrastruttura digitale, come l’infrastruttura Serpro. Inoltre, il Brasile vanta grandi ricercatori, ricercatori e specialisti, con centri di ricerca in eccellenti Università federali e statali, nonché Fondazioni pubbliche, come la Fondazione Osvaldo Cruz (Fiocruz), che, sotto la guida e con l’incoraggiamento e gli investimenti pubblici e statali , potrebbe sviluppare e migliorare le infrastrutture nazionali, utilizzando tecnologie libere e aperte, che sarebbero responsabili sia della conservazione e della sicurezza dei dati sanitari, sia della gestione e dell’operatività dell’intero ecosistema sanitario digitale.
Questa politica economica mette in luce la negligenza e la rinuncia dello Stato brasiliano allo sviluppo e al progresso delle proprie tecnologie digitali e della scienza sanitaria brasiliana, come sottolinea la ricercatrice Ilara Hammerli.
Come osservò Theotonio dos Santos in Rivoluzione tecnico-scientifica e accumulazione di capitale (1987), la concentrazione degli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S) divenne una delle caratteristiche centrali dei paesi imperialisti, essendo stata fondamentale per la rivoluzione tecnico-scientifica avvenuta. I paesi dipendenti, come implica lo stesso rapporto di dipendenza dall’imperialismo, dovrebbero ancora una volta acquisire tecnologie finite. In effetti, la rinuncia alle capacità scientifiche e tecnologiche esistenti e potenziali è un segno distintivo del capitalismo dipendente.
Questo è uno degli aspetti della storia della dipendenza del Brasile, che presenta poche eccezioni. Una di queste è la campagna “Il petrolio è nostro”, responsabile della creazione di Petrobrás e della sconfitta degli interessi della borghesia dipendente e subordinata al capitale internazionale, che affermava che, senza stringere partenariati con multinazionali petrolifere straniere, il paese non avrebbe potuto essere in grado di esplorare adeguatamente il petrolio. Un’altra eccezione è la creazione del Sistema Sanitario Unificato brasiliano, con la Costituzione del 1988. Contro gli interessi privati nazionali e internazionali, che crebbero durante la dittatura militare, la campagna per una sanità pubblica gratuita e universale si cristallizzò nel SUS.
Questa suggestiva associazione tra la campagna per la nazionalizzazione dell’esplorazione petrolifera e la creazione del SUS – dal momento che i dati sono considerati da alcuni approcci privatisti e neoliberisti come il nuovo petrolio – può dare il tono che esiste un’alternativa oltre la sanità digitale neoliberista. Pertanto, nel terzo decennio del XXI secolo, è essenziale che la società brasiliana acquisisca una consapevolezza critica rispetto a questa tendenza che sembra imporsi. Il binomio “dati e salute” può e deve dare forma ad una sanità digitale pubblica, nazionale, sicura, gratuita e universale.[Vi]
Joyce Souza è cscienziato sociale e giornalista. Dottorato in scienze umane e sociali presso l'Università Federale di ABC.
Fabio de Oliveira Maldonado ha conseguito un master presso il Programma di integrazione latinoamericana presso l'Università di San Paolo (PROLAM-USP).
note:
[I] Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Strategia globale sulla salute digitale 2020-2025. Ginevra: OMS; 2021. Disponibile a: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344249/9789240020924-eng.pdf.
[Ii] A metà gennaio 2024, Conecte SUS Cidadão, Gestor e Profissional è stato rinominato e la sua terminologia è stata modificata rispettivamente in: Meu SUS Digital, Saúde Digital Gestor e Saúde Digital Profissional.
[Iii] SERPRO. SUS ha la sicurezza e la disponibilità dei servizi professionali Serpro MultiCloud.
Disponibile in: https://www.serpro.gov.br/menu/noticias/noticias-2022/sus-contrata-serpro-multicloud
[Iv] AWS. Infrastruttura globale AWS. Disponibile in: https://aws.amazon.com/pt/about-aws/global-infrastructure/
[V] La piattaforma Gov.br è stata creata dal Ministero della gestione e dell'innovazione nei servizi pubblici in collaborazione con il Servizio federale di elaborazione dati (Serpro) ed è stata istituita con decreto n. 8.936 del 19 dicembre 2016.
Questa piattaforma copre diverse linee guida sulla fornitura di servizi pubblici digitali, tra cui la convergenza autorevole e la federazione dei processi di autenticazione dei servizi digitali. Visualizza altro: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2015-2018/2016/Decreto/D8936.htm.
[Vi] Questo studio è stato realizzato con il sostegno della Fondazione Heinrich Böll Brasil.
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