da PAOLO CAPEL NARVAI*
Le Organizzazioni Socio Sanitarie rappresentano un pasticcio amministrativo, un ristretto “tiro” che non può essere un modello gestionale
“La salute non è una merce”, “No alle SSN”, “No alla privatizzazione del SUS”, “Shoo [nome SSN]! Esci da quel SUS che non ti appartiene”. Tra molti altri, alcuni piuttosto aggressivi, questi slogan esprimono le posizioni dei sindacati e dei movimenti popolari sanitari, su quella che considerano la “privatizzazione del SUS”.
In un precedente articolo (Stato SUS – cosa significa?) Ho accennato che, nata come istituzione pubblica nell'ambito dello Stato brasiliano, alla cui amministrazione devono partecipare direttamente tutti gli enti federativi (Unione, DF, Stati e Comuni), la SUS è di proprietà statale, condizione che deriva dalla sua condizione di demanio. Ho anche fatto notare che, sebbene la Costituzione del 1988, che ha creato il SUS, stabilisca che a livello comunale il sistema debba essere amministrato direttamente dai Comuni, responsabili del “comando” del SUS a livello locale, molti non hanno fatto quindi, preferendo trasferire la gestione dalla SUS a società private.
Non sono solo i comuni di piccola dimensione demografica o economica a farlo. Anche grandi metropoli come San Paolo e Rio de Janeiro sono nella lista delle città che hanno rinunciato a questa attribuzione costituzionale e competenza legale. Questi comuni, tuttavia, non rinunciano alle risorse finanziarie che, per determinazione legale, vengono loro trasferite. Infrangendo la legge e persino la Costituzione della Repubblica, violano il carattere statale del SUS, trasferendo ai privati non solo l'amministrazione di alcuni servizi sanitari, ma la gestione del SUS stesso.
Molti sindaci e assessori alla sanità giustificano questa opzione sostenendo che la legge sulla responsabilità fiscale (LRF), legge complementare n. 101, del 4/5/2000, fissa un tetto di bilancio del 54% per le spese del personale. Poiché le spese sanitarie derivano sostanzialmente dal pagamento degli stipendi dei professionisti (circa 3 reais su 4 sono utilizzati a tale scopo), i sindaci affermano di voler “dribblare” tale restrizione, che non si applicherebbe al c.d. Organizzazioni (OSS).
Secondo il Comptroller General del Comune di Rio de Janeiro, la spesa totale per il personale della città corrispondeva nel 2019 al 51,97% delle entrate nette correnti guadagnate nel periodo - al di sotto del tetto del 54%, fissato dalla LRF. Ma, sommando al 51,97% le spese sostenute dagli OSS che operano in città, questa percentuale sale al 62%. Questa caratteristica è diffusa nel paese, non limitata alla capitale Rio de Janeiro. Per frenare le frodi, un'ordinanza del Tesoro Nazionale ha stabilito che, dal 2021, le spese per il personale sostenute da OSS debbano essere computate per valutare la conformità alla LRF. Ma questa è solo un'ordinanza.
Oltre alla tentazione di aggirare la LRF, molti comuni sono attratti dalla “soluzione” di affidare la gestione del SUS a uno o più OSS, poiché almeno la metà di essi non ha la capacità, in amministrazione comunale diretta, di assumere il comando statale del SUS. Abbandonati dai governi statali, e soprattutto da quello federale, nella loro diretta attribuzione amministrativa sul SUS, questi comuni cadono facilmente nelle grinfie di chi è disposto ad “aiutarli nelle difficoltà di gestione del SUS”. L'ideologia neoliberista è responsabile di “vincolare i fini” di questa strategia, poiché pesa anche in questa opzione di esternalizzazione del SUS alla sua base municipale, la convinzione che “i dipendenti pubblici non lavorano” e che sia necessario “ portare alla pubblica amministrazione l'efficienza del settore privato”. In sintesi, l'ideologia che tutto ciò che è statale è cattivo e non funziona e che tutto ciò che è “privato” (in realtà di proprietà privata) è più efficiente e di migliore qualità gioca un ruolo decisivo nella privatizzazione del SUS.
Gli OSS, come li conosciamo oggi, iniziarono ad emergere negli ultimi decenni del XX secolo, sotto l'ispirazione di controparti comunitarie con una lunga tradizione, legate alle comunità portoghesi, arabe, italiane, israeliane, tra le altre. Queste organizzazioni sono un tipo di persona giuridica di diritto privato, di proprietà di persone fisiche, formalmente senza scopo di lucro. Il fatto di poter assumere personale sanitario ai sensi del Testo Unico delle Leggi sul Lavoro (CLT) e di poter acquistare senza gara pubblica, secondo l'intesa consolidata della Corte Federale dei Conti (TCU) ha esercitato – e continua ad esercitare – un grande potere persuasivo nei confronti delle autorità pubbliche e degli opinion maker. Dal 1990, stimolato dalla creazione del Programma nazionale di privatizzazione, l'OSS ha iniziato ad assumere, con ritmo crescente, la gestione dei servizi sanitari statali, vecchi e nuovi, in determinati territori, attraverso contratti di fornitura globale di servizi, azioni e procedure.
Ma, una volta aperta la porta, l'OSS è andato oltre, insediandosi in molti comuni, rilevando aree strategiche della gestione del SUS, e persino la gestione del sistema municipale nel suo complesso, o parte di esso in grandi comuni come San Paolo, esercitare una funzione sostitutiva enti pubblici di amministrazione diretta. Si tratta di un'illegalità flagrante, ampiamente tollerata sia dall'esecutivo che dalla magistratura. Il legislatore, come sappiamo, attraverso la maggioranza dei suoi membri, non solo chiude un occhio davanti alla debacle, ma cerca anche di trarre ogni tipo di vantaggio, anche elettorale, dalla situazione.
Esiste un importante vuoto normativo relativo alla materia, in quanto permangono conflitti di interpretazione della normativa vigente in merito a ciò che l'OSS può e non può fare nell'assumere la gestione dei servizi SUS. Ci sono anche dubbi sul fatto che, oltre a gestire i servizi, possano assumersi o meno la gestione del sistema, come hanno fatto.
A questo proposito, va chiarito che un'importante distinzione tra "gestione" e "gestione" nell'ambito del SUS è stata fatta dalla Norma operativa di base del SUS (NOB-SUS 01/96), che ha concettualizzato la "gestione" come funzione che attiene alla “gestione di un'unità o ente sanitario (ambulatorio, ospedale, istituto, fondazione, ecc.), che si caratterizza come prestatore di servizi al SUS”. Ma “gestione”, per NOB-SUS 01/96, è molto di più, andando ben oltre la mera gestione, in quanto corrisponde “all'attività e alla responsabilità di dirigere un sistema sanitario (comunale, statale o nazionale), attraverso l'esercizio delle funzioni di coordinamento, articolazione, negoziazione, pianificazione, follow-up, controllo, valutazione e audit. Dirigenti SUS sono quindi i Segretari municipali e statali alla Sanità e il Ministro della salute, che rappresentano rispettivamente i governi municipale, statale e federale”.
Nel sistema di governance che si è delineato a partire dal creazione del SUS da parte dell'Assemblea Costituente, in data 17/5/1988, e che ha avuto una tappa importante nell'emanazione delle leggi federali 8.080 e 8.142, del 1990, che lo regolavano, l'intercomunicazione bipartita (Stati e Comuni) e tripartita (Unione, Stati e DF e Comuni) -le commissioni di gestione rappresentano un rilevante passo avanti nei processi di gestione del sistema. Tuttavia, queste commissioni interagenti non hanno attribuzione amministrativa e, quindi, non gestiscono i servizi sanitari.
Permangono invece contrasti sull'interpretazione delle norme, giuridiche e non, concernenti le funzioni e le attribuzioni degli organi di amministrazione diretta e degli enti privati abilitati all'erogazione di servizi sanitari al SUS. Conflitti come quelli che si verificano tra i suddetti ordinanza del Tesoro nazionale e Sentenza del Tribunale federale (STF), in merito all'Azione Diretta di Incostituzionalità (ADI) nº 1.923, del 1998. Collisioni normative di questo tipo meritano l'approvazione di una legge per dirimere divergenze interpretative su ciò che possono e, soprattutto, ciò che non possono l'OSS al SUS.
Pur riconoscendo l'importanza dell'approvazione di una legge a questo scopo, la maggior parte dei membri del Congresso nazionale sembra essere molto impegnata con altre questioni. Il deputato federale Aécio Neves (PSDB-MG), ad esempio, leader di altissimo livello, si è preso la briga di presentare un disegno di legge all'esame dei suoi pari alla Camera dei deputati affinché il comune di Minas Gerais di Lagoa Dourada fosse dichiarato , con legge federale, il “Capitale Nazionale di Rocambole”. Nel cosiddetto “basso clero” del Congresso nazionale l'orizzonte legislativo non è migliore.
Nel 1998, anticipando l'aggravarsi delle distorsioni che l'esercizio dell'OSS poteva produrre nel SUS, fu presentato al STF il già citato ADI-1.923. Il 16/5/2015, 17 anni dopo, la Corte Suprema ha deciso che è costituzionale il trasferimento di risorse pubbliche alle organizzazioni sociali. Con 7 voti contro 2, i ministri hanno capito che queste aziende possono ricevere denaro dal bilancio pubblico per “contribuire all'attuazione delle politiche” nei territori in cui operano. A tal fine è sufficiente che gli enti federativi rispettino, nei rapporti con l'OSS, debitamente qualificati, i principi costituzionali di legalità, impersonalità, moralità, pubblicità ed efficienza dell'azione della pubblica amministrazione, diretta o indiretta.
La decisione ha ribadito i poteri della Procura della Repubblica e del TCU di vigilare sull'applicazione delle risorse trasferite all'OSS. La Sentenza relativa all'ADI nº 1.923 afferma che i rapporti pubblico-privato devono essere disciplinati da un “contratto di gestione” e che “essendo parte del Terzo Settore, non rientrano nella nozione costituzionale di Pubblica Amministrazione, ragion per cui essi non sono soggetti, nei suoi contratti con i terzi, all'obbligo di offerta”. L'obbligo di gara per gli acquisti statali è oggetto dell'art Legge federale 8.666/93.
Le conseguenze di questa “soluzione amministrativa” per il SUS sono ben note: la natura sistemica del SUS viene spezzata alla sua base municipale, con un impatto importante sulle politiche e sui programmi di sanità pubblica, lasciando il sistema ridotto a un ammasso informe e contraddittorio di organizzazioni di proprietà privata, con proprietari diversi in diverse parti del territorio, da cui emergono conflitti, antagonismi e controversie di varia natura. Inoltre, alle materie SUS è vietata la partecipazione comunitaria, una delle principali, se non la principale, caratteristica e forza della SUS, creata dalla Costituzione del 1988. società”, come se fossero il supermercato all'angolo o una catena di banche, la cui i proprietari fanno quello che vogliono con le loro aziende. Tali gravi conseguenze riguardano solo gli effetti non di polizia del lavoro degli OSS nel SUS, poiché, come è noto, molti OSS sono "società di facciata" che coprono furto di denaro pubblico, riciclaggio di denaro e altri crimini. Ma il banditismo, per quanto gravissimo, è un altro settore e non lo tratterò in questo spazio.
Sta di fatto che, agendo nell'ambito della giurisprudenza, qualsiasi società iscritta come OSS può essere qualificata, in qualsiasi comune, ad assumere l'amministrazione delle risorse pubbliche del SUS, purché dimostri di essere in grado di eseguire quanto espressamente sottoscritto contratti di gestione. Nulla impedisce, quindi, che un OSS, creato da chissà chi, nell'ipotetica Conchinchina da Serra, con 4mila abitanti, assuma la gestione del SUS ad esempio a Sergipe. O che un OSS a Sergipe “fornisce servizi al SUS” a Curitiba. Ciò significa che, evidentemente, tali OSS non hanno più nulla a che vedere con il “sociale”, né con la “comunità” e che, neanche lontanamente, possono essere equiparati ai loro storici “congeneri”, che hanno cominciato a nascere poco più di un secolo fa, a cavallo tra il XIX e il XX secolo.
Attualmente si configura chiaramente uno scenario in cui convivono sotto la stessa sigla (OSS) aziende con finalità molto diverse. Ci sono quegli OSS nati per rispondere efficacemente alle esigenze sociali di comunità che si sono auto-organizzate per far fronte a problemi comuni che hanno colpito coloro che ne facevano parte, come ad esempio enti la cui missione è ancora oggi quella di fornire assistenza a persone con disabilità, o legati per qualsiasi condizione che li accomuna. E ci sono OSS che sono solo "aziende" mascherate da organizzazioni sociali senza scopo di lucro. Sono OSS di facciata, il cui scopo non può essere paragonato a quello di OSS di comunità. Se il diritto e la burocrazia non distinguono l'uno dall'altro, l'etica impone una distinzione tra di loro.
Se c'è posto nel SUS per OSS etici e comunitari, la cui prestazione deve essere sempre subordinata al controllo pubblico, esercitato da consigli e conferenze sanitarie, e dalla partecipazione diretta degli utenti di questi servizi nelle questioni relative alla pianificazione, esecuzione e valutazione di azioni e programmi sanitari nell'ambito del suo ambito, non ci dovrebbe essere posto, né tolleranza nel SUS, per OSS di natura commerciale, “OSS di facciata”, “OSS di cassetto”.
Non c'è posto, per diversi motivi, a cominciare dalla caratteristica del lavoro sanitario, che deve essere cogestito, con la partecipazione delle autorità pubbliche deputate alla gestione delle unità sanitarie, democraticamente definite, nonché degli operatori sanitari e degli utenti di questi servizi . La natura del lavoro sanitario richiede la cogestione, in quanto è la cogestione che consente la condivisione delle decisioni sugli interventi che dovrebbero o non dovrebbero essere eseguiti su ambienti, processi, persone e collettività, in modo che siano efficaci. Esiste un'abbondante letteratura che dimostra che, nei processi di lavoro sanitario, l'efficacia delle azioni e dei programmi sanitari, degli interventi preventivi e terapeutici, dipende fondamentalmente da queste interazioni che la cogestione consente, molto più che dalle decisioni manageriali o di gestione del sistema.
Fa molta differenza, tuttavia, per l'efficacia del lavoro sanitario, le condizioni in cui il lavoro viene svolto. In questo senso uno scenario è quello in cui il titolare della struttura sanitaria è il pubblico, attraverso lo Stato; Un altro scenario, molto diverso, è caratterizzato dalla titolarità di un soggetto, un OSS, di cui non si sa con certezza perché sia diventato il “proprietario dell'impresa”. Quando questo accade – e sta accadendo a frotte in tutto il Brasile –, il carattere pubblico del SUS si perde inesorabilmente. Si noti, tra l'altro, che ciò è illegale, in quanto viola in modo flagrante norme costituzionali e, soprattutto, l'art. 197 della Costituzione del 1988, che ha stabilito che le azioni ei servizi sanitari “sono di pubblica rilevanza” e non una materia privata, privata o esclusiva di nessuno.
Tuttavia, la proprietà statale non è sufficiente per garantire la natura pubblica dei servizi sanitari SUS, poiché in molte situazioni le istituzioni statali sono catturate da interessi privati che, in Brasile, controllano il potere e impongono la loro volontà allo stato, attraversandolo dall'alto verso il basso e facendo prevalere, in tutti i poteri, non l'interesse pubblico, ma quello privato.
Lo Stato brasiliano è privatizzato, come spesso si sente dire. Pertanto, la necessaria privatizzazione del SUS non può essere vista, in modo meccanico e acritico, come corrispondente solo alla nazionalizzazione della proprietà della rete delle unità sanitarie che lo costituiscono, ma al suo controllo effettivo, in regime di gestione partecipata, del sistema organizzato popolazione. È una sfida enorme, ma la complessità del SUS richiede di considerare questa complessità, alla ricerca di una soluzione ai problemi del nostro sistema sanitario universale.
Questo articolo potrebbe concludersi qui, con la diagnosi della situazione e la verifica dei problemi derivanti dalla privatizzazione del SUS (sottolineo che non mi riferisco alla “privatizzazione della sanità”, che è altrettanto importante, ma è un'altra argomento) e il ruolo negativo dell'OSS in questo scenario. Chiuderlo in questo modo sarebbe però deludente per il lettore, in quanto sorge subito la domanda su come superare questa situazione in cui la presenza degli OSS nel SUS si sta consolidando come una sorta di “modello gestionale” per il sistema, aspramente criticato da dirigenti sindacali e movimenti socio-sanitari.
Io sono tra coloro che fanno queste critiche e, quindi, mi sento in dovere di andare oltre l'affermazione che questo modello di gestione è un pessimo modello e che, contrariamente a quanto molti pensano, non basta “regolamentare gli OSS” o “ migliorare la qualità dei contratti di gestione”, in modo che queste organizzazioni “forniscano qualità agli utenti”. Questa conversazione, apparentemente tecnica e basata sulla "gestione scientifica", non mi commuove, né è fuorviante. Il nocciolo del problema è, per me, il modello gestionale, da cui il SUS deve allontanarsi – senza dover allontanare, a mio avviso, il contributo che le organizzazioni sociali etiche e comunitarie possono dare al sistema, a determinate condizioni condizioni e controllo pubblico.
Se la presenza di OSS etici, gestori di presidi sanitari, è compatibile con il SUS, come dimostrano molte e ben valutate esperienze in diversi comuni (che ne fanno molti apprezzati e apprezzati quando partecipano al SUS), la loro performance, in insieme, nel contesto nazionale, rappresenta un errore, se questa partecipazione è concepita come un modello di gestione. Soprattutto se accettato come un modello buono, adeguato, da “approfondire e sviluppare”.
Se è possibile, e anche auspicabile in situazioni specifiche, che OSS partecipi al SUS a livello comunale di sistema, il requisito affinché tale partecipazione non venga deformata nella sua finalità è che in questi comuni il SUS sia effettivamente gestito da direttamente la pubblica amministrazione e che essa eserciti la propria competenza giuridica a “comandare” il SUS nell'ambito del proprio ambito. Senza soddisfare questo requisito, gli errori saranno incontrollabili.
Ribadisco che l'esercizio del "comando" del SUS rappresenta una difficoltà per molti comuni, poiché l'esercizio di tale attribuzione richiede attualmente, tra le altre competenze amministrative, il funzionamento integrato di sistemi informativi/dati che, molte volte, non sono alla portata di questi comuni, segnati dalla precarietà amministrativa. Il disprezzo per il SUS (ma non per le risorse finanziarie che arrivano al Comune per il SUS e che spesso “evaporano”, in tutto o in parte...) è così grande che, in centinaia di Comuni, il responsabile della sanità dipartimento, in tesi, il “comandante” del SUS è uno senza formazione sanitaria e, spesso, senza alcuna formazione. Non vi è alcun impedimento legale alla nomina di qualcuno alla carica, con perplessità degli operatori sanitari che sono sottoposti a tale “comando”.
Ma questo non è considerato un problema per il municipio, poiché il comando effettivo del SUS è privatizzato, affidato a qualsiasi OSS. Sono sicuro che affrontare questa situazione richieda qualcosa di più del semplice dire di no. Slogan come “OSS fuori!”, “La salute non è una merce”, “No alla privatizzazione del SUS”, esprimono un'importante presa di posizione politica di rifiuto di questa rotta, ma, da soli, non indicano un'altra rotta da seguono, in quanto non presentano, come contrappunto, la proposta istituzionale di un altro modello di gestione. Quale modello?
La gestione dei SUS, a livello nazionale e statale, non può avvenire nell'ambito di un “modello gestionale” che si caratterizzi per essere un agglomerato di OSS, informe e senza carattere sistemico, in cui ogni municipio decide a suo piacimento. sul SUS e in cui predominano l'improvvisazione e il dilettantismo. Un modello con questa caratteristica, privo di cooperazione e solidarietà tra i membri, e improntato ai valori dell'individualismo e della competizione, è una sorta di “management pull”, un kludge amministrativo, gretto, incompatibile con le esigenze del sistema . Il SUS non può essere gestito in questo modo, in quanto il sistema richiede un supporto amministrativo le cui dimensioni siano compatibili con la sua dimensione e complessità.
Gli OSS possono essere utili, sotto il comando statale del SUS, per fornire servizi, ma non devono e non possono assumere la gestione del SUS, né in tutto né in parte, in sostituzione di qualche ente federale. Questa è la strada per il disastro amministrativo e la distruzione del SUS, uno dei pilastri della sicurezza sociale brasiliana.
E poi cosa fare?
Mentre scrivo questo, diversi segmenti sociali, riconoscendo il "management pull" come un problema, stanno cercando alternative al "modello di gestione OSS". Si aspettano di contribuire ad affrontare il problema e, attraverso vari canali social, influenzare decisori, politici, partiti. Questo è un bene, perché in un contesto democratico la società deve esprimersi e creare soluzioni ai suoi problemi.
La conclusione a cui spesso si giunge discutendo di questo argomento è che occorre creare un'alternativa, almeno una, per i comuni che, per vari motivi, non possono, o non vogliono, esercitare il comando del SUS nel loro territorio, ma non vogliono cedere la loro gestione a uno o più OSS. Non vogliono “privatizzare il SUS”. Molti vogliono mantenere il comando della direzione del SUS, ma non vogliono gestire le unità sanitarie o il personale sanitario. Oggi questi comuni non hanno alternative.
È quindi necessario creare questa alternativa. Urgentemente.
È stata presa in considerazione la creazione di un ente statale per sostenere e sviluppare la gestione del SUS. Ma nessuno vuole che questa entità sia imprigionata dal tessuto e dalla cultura burocratica di uno Stato controllato politicamente da interessi privati, poiché riconosce che più che essere un ente statale, questa entità deve essere effettivamente pubblica, controllata dall'interesse pubblico in modo che, di portata nazionale, poter rendere fattibile un nuovo modello gestionale per i SUS e su cui i Comuni possano contare per sostenerli nelle loro difficoltà e impossibilità.
Ora se ne parla (2007) in “fondazione statale” (un FUNDASUS?), ora si ritiene (2014) di creare un “autarchia federale” (SUS-BRASIL), ora si parla (2015) di un “azienda pubblica nazionale(a EMBRASO).
Qualunque sia la modalità amministrativa dell'entità statuale da creare, è urgente delinearla, con una partecipazione ampia e democratica della società brasiliana, avendo come riferimento quanto indicato, come percorso per il SUS, dalla più recente normativa sanitaria nazionale conferenze, in particolare quelle realizzate a partire dal 2003. Potremmo chiamare questa entità, preliminarmente, Agenzia brasiliana per il supporto alla gestione SUS, e darle il significativo acronimo ABRASUS.
ABRASUS doterebbe il SUS di una potente organizzazione statale, che assumerebbe, tra le altre funzioni, l'amministrazione del SUS nei comuni che non vogliono o non possono svolgere la sua gestione nel suo ambito territoriale, o gestire le sue unità sanitarie , tra cui personale professionale, e, necessariamente in regime di gestione partecipata e cogestione dell'opera sanitaria, consentono l'amministrazione delle reti sanitarie regionali, raggruppando sistematicamente insiemi di Comuni (o aree definite di metropoli), e lo Stato di Carriera del SUS, unico a livello nazionale , interfederale e multidisciplinare.
Per dimensioni, portata e attribuzioni, ABRASUS consentirebbe di sviluppare il SUS su altre basi, ma in totale allineamento con i principi e le linee guida costituzionali che lo definiscono, e riorienterebbe il modello gestionale al fine di superare il dilettantismo del “ management pull” rappresentato dal cluster di OSS in cui sta entrando il nostro sistema sanitario universale, illegalmente, perché privo di “partecipazione comunitaria” e violando la “rilevanza pubblica”, entrambi previsti dalla Costituzione del 1988.
E poi, creare ABRASUS? O consentire al SUS di seguire il percorso di distruzione che gli viene imposto dai SUScidi dall'interno e dall'esterno del nostro sistema sanitario universale?
* Paulo Capel Narvai è professore ordinario di sanità pubblica presso l'USP.
