Di Paulo Capel Narvai*
L'ottobre 2019 è stato, beh, non l'ottobre 1917, ma questa volta non sono stati i terremoti a scuotere la terra in Ecuador e in Cile. L'insoddisfazione per il neoliberismo, soprattutto nella sua versione ultra, ha portato in piazza migliaia di manifestanti. In Cile, in particolare, erano ricorrenti manifesti, striscioni e discorsi motivati dall'abbandono dei pazienti e dalle importanti restrizioni all'accesso ai servizi offerti dal sistema sanitario.
In Brasile non è mancato chi ha puntato sul SUS, il “nostro SUS”, compresi i tesserati liberali, sostenendo che il Sistema Sanitario Unificato sarebbe una sorta di antidoto contro i mali che affliggono cileni ed ecuadoriani. Qui, hanno detto, “i poveri si affidano al SUS e alle scuole pubbliche. Tutto molto male, ma i poveri sanno di poter contare su questo sostegno. Ecco, hanno qualcosa da perdere. Non lì.
Argomenti molto problematici per “spiegare” l'ottobre cileno. Ma mi sembra significativo che le manifestazioni abbiano registrato l'impatto dell'ultraliberismo, delle politiche di “austerità”, se il lettore preferisce, sulla salute della popolazione, sulla democrazia e sugli standard di convivenza imposti dall'ideologia dell'imprenditorialità, in tempi di “ uberization” ” della vita e proliferazione delle applicazioni.
In questo contesto, va notato che il SUS non è "molto cattivo", né serve da antidoto per nulla, sebbene sia molto lontano dall'essere diventato il "progetto di civilizzazione" sognato da Sérgio Arouca, uno dei suoi creatori. Lo scenario del “nostro SUS” non è né piatto né tondo, ma terra bruciata, l'espressione più appropriata per caratterizzare la sua situazione sotto il governo di Bolsonaro.
Dall'allontanamento di Dilma Rousseff (2016) raccolgo qualifiche che sento da consulenti sanitari, leader di movimenti sociali, studenti, dirigenti e operatori sanitari dei più svariati livelli. Defunded è di gran lunga il più citato. Ma ho anche sentito che il SUS è sottovalutato, demolito, precario, ideologizzato, frammentato e nascosto, tra le altre qualificazioni. Molti lo considerano anche inefficiente.
Occorre riconoscere in anticipo che il SUS 2019 è l'opposto di quanto auspicato dai suoi formulatori del Movimento di Riforma Sanitaria che, anche negli anni della lotta alla dittatura civile-militare, delineavano e proponevano la creazione del nostro sistema universale, che si sarebbe verificato nell'Assemblea nazionale costituente, il 17 maggio 1988.
Ma il SUS cominciò a diventare irrealizzabile ancor prima della storica sessione del 5 ottobre 1988, quando Ulisse Guimarães annunciò al Paese la promulgazione del Carta del cittadino. Prudente nell'annunciare la nuova Costituzione della Repubblica, il “dottor Ulisse” ha avvertito: “Non è la Costituzione perfetta, ma sarà utile, pionieristica, pionieristica. Sarà luce, anche se è lampada, nella notte dei miseri”.
Le disposizioni costituzionali del SUS sono state regolamentate due anni dopo, nel 1990, con le leggi 8080/90 e 8142/90. Da allora, un insieme di norme infralegali ha dato al sistema le sue attuali configurazioni. Una delle principali innovazioni, pionieristica su scala mondiale, è la partecipazione sociale, che nella Costituzione del 1988 è stata sancita come “partecipazione comunitaria”. La legge 8142 rende ufficiali i convegni sanitari, tenuti periodicamente, ei consigli sanitari, a livello comunale, statale e nazionale, con azione permanente, quali mezzi attraverso i quali tale partecipazione deve avvenire, istituzionalmente.
Ma il modo di gestire il diritto sociale alla salute, in un paese continentale e federativo come il Brasile, ha richiesto la creazione di istanze amministrative con questa competenza, la creazione di commissioni interagenzia, che riunissero rappresentanti dell'Unione, degli Stati e dei Comuni. Si è forgiato un modello di pubblica amministrazione di successo, al punto da servire da riferimento per altri sistemi federali come l'Assistenza Sociale, SUAS (Legge n. SUSP (Legge n. 12.435, del 6/7/2011). L'esperienza brasiliana ha attratto molti stranieri interessati a conoscere la nostra situazione istituzionale.
Internamente, tuttavia, l'immagine pubblica del SUS non è buona, con informazioni negative che predominano nelle notizie in tutto il paese. Sono, a volte, notizie che partono dai fatti, ma che vengono, nella maggior parte dei casi, deformate dal pregiudizio ideologico dei media impegnati nei confronti degli operatori sanitari, interessati a riprodurre questa immagine negativa, utile alla vendita dei propri prodotti. Casi riportati in notizie rapide e superficiali raramente sono dettagliati in reportage la cui analisi potrebbe arrivare alle loro cause, dipanando la “terra bruciata” del SUS.
non finanziato
Una di queste cause è il cronico sottofinanziamento che, con l'Emendamento Costituzionale 95/2016, il “tetto di spesa”, ha imposto al SUS il congelamento delle risorse pubbliche per 20 anni che dovrebbero essere utilizzate per mantenere la rete dei servizi, dalla terapia intensiva al vaccini, passando attraverso azioni di urgenza-emergenza e di sorveglianza sanitaria. EC-95/2016 segna il passaggio dal sottofinanziamento cronico al sottofinanziamento del SUS. Ciò che era insufficiente diventa una vera e propria terra bruciata, in quanto non è possibile curare i pazienti e prevenire malattie ed epidemie con solo il 3,7% del PIL, quando la maggior parte dei Paesi investe, come spesa pubblica, almeno il doppio. Voglio dire, possibile, lo è; ma in uno scenario di terra bruciata.
Svalutato
Un altro motivo frequente di “cattive notizie” sul SUS sono le code, i lunghi tempi di attesa per appuntamenti, interventi chirurgici ed esami. Ma dal 2016 anche la mancanza di medicinali e vaccini è ricorrente e sta diventando, pericolosamente, routine. Si parla di cattiva gestione pubblica, che in molti casi è corretta, ma sono tante le situazioni in cui ci sono ottimi standard di gestione che, di per sé, non sono sufficienti a risolvere la mancanza di risorse, ma solo ad alleviarla. Senza aver risolto i propri problemi, soprattutto quelli che richiedono un'attenzione immediata, la popolazione tende a svalutare il SUS ei suoi professionisti. Le ostilità sono all'ordine del giorno.
rottamato
La Legge sulla Responsabilità Fiscale (LRF) (Legge Complementare n. 101, del 4/5/2000) fissa limiti alla spesa pubblica per il personale (fino al 54% delle entrate nette, nei Comuni). Molti vedono la LRF come qualcosa di positivo proprio per questo, per “frenare” governatori e sindaci “spendenti” e irresponsabili con i conti pubblici.
Ma c'è una difficoltà per quanto riguarda i servizi sanitari, che dipendono fortemente da professionisti di vari livelli e settori di attività, i cui stipendi e oneri rappresentano generalmente oltre il 70% dei costi di gestione delle strutture. Dunque il conto non si chiude e i sindaci, per “sbarazzarsi” della sanità, esternalizzano tutto quello che possono. È la strada per la rottamazione dei servizi di somministrazione diretta e della precarietà lavorativa da parte dei lavoratori in outsourcing.
Precario
La tendenza a esternalizzare i servizi SUS è travolgente. In città come San Paolo, i servizi sanitari in amministrazione diretta sono già una minoranza e stanno per diventare residuali. Le cosiddette organizzazioni “sociali” e “sanitarie”, gli OSS, sono aziende private che hanno assunto, sempre più e prepotentemente, la gestione dei servizi SUS e, in molti casi, del sistema municipale.
I meccanismi di controllo pubblico sono fragili e molto vulnerabili al clientelismo. Cresce anche il numero delle denunce in tribunale per inadempienze applicate dall'Oss e denunce per lavoro precario, degrado salariale e pessime condizioni di lavoro. A tre decenni dalla sua creazione, i professionisti SUS non hanno ancora una carriera statale, la Career-SUS.
Ideologizzato
In tempi di predominanza dell'ideologia che "tutto ciò che è statale non funziona e deve essere privatizzato", il SUS è colpito duramente, perché anche nei comuni le cui esperienze di successo sono riconosciute e premiate, a livello nazionale e internazionale, la pressione per " privatizzare tutto” sono quotidiani. Nascono, in fondo, nelle legislature comunali, ma anche nella magistratura, poiché nei poteri della Repubblica predomina l'ideologia dell'“eccellenza del privato”. Gettato nella fossa comune dei “servizi pubblici non funzionanti”, da uno Stato ostaggio dei rentiers e incapace di riconoscere e valorizzare le proprie azioni nell'interesse pubblico, il SUS soffre.
frammentato
Sebbene la Costituzione del 1988 dichiari che il SUS avrà un “comando unico” in ogni entità federativa, le privatizzazioni e l'esternalizzazione hanno, in pratica, violato questo precetto costituzionale nei comuni. In molti il territorio è frammentato: la capitale San Paolo, ad esempio, è suddivisa in poche decine di territori, comandati da diversi OSS che gestiscono il SUS municipale, attraverso contratti di gestione. Il Consiglio Sanitario Comunale, che è legalmente responsabile dell'approvazione di piani e programmi sanitari, è, in pratica, ignorato.
nascosto
Il SUS è deliberatamente nascosto dai media. Funziona più o meno così: tutto ciò che va storto, o non funziona, o è un problema, viene attribuito al SUS. Ma il SUS, per i suoi marchi e simboli, scompare per la popolazione, perché tutto ciò che dovrebbe dargli visibilità, dall'abbigliamento dei professionisti alle ambulanze, comprese le facciate e gli altri spazi di visibilità pubblica, semplicemente scompare dalla vista e dalla percezione delle persone.
Nelle pubblicità istituzionali, radiofoniche e televisive, gli “agenti sanitari” non sono “del SUS”, ma “del Comune”; gli ambulatori e gli ospedali pubblici non sono “di proprietà del SUS”, ma “di proprietà del governo statale”; servizi eccellenti mantenuti con risorse pubbliche, non sono “del SUS”, ma di questo o quel gruppo etnico-religioso, ecc. Nascosto a se stesso, il SUS non è riconosciuto nemmeno dagli operai che gli danno vita. Non c'è motivo di essere "orgogliosi di essere SUS", se l'immagine del nostro sistema sanitario universale viene quotidianamente derisa dalle autorità pubbliche che dovrebbero promuoverla.
Ma questa è solo una parte dell'occulto SUS. L'altra parte deriva dal fatto che il lavoro nella sanità pubblica richiede il concorso sia dell'assistenza ai pazienti sia di azioni preventive rivolte alla popolazione nel suo complesso. L'ironia riguardo alla prevenzione delle malattie è che più sono efficaci nel prevenire le malattie, meno visibili sono le azioni di successo.
Esiste, quindi, un “SUS invisibile”, le cui attività non sono percepite dalle persone poiché, per sua natura, il suo successo produce un non-fatto, una non-notizia, secondo la prospettiva giornalistica. Quindi, quando il SUS è più efficace, quando funziona meglio, è proprio quando non è percepito dalla popolazione. Questo è uno dei motivi per cui rimane così difficile valorizzarlo e difenderlo in tempi di fondamentalismo terrapiattista e forieri dell'obiettività di fogli elettronici e “indicatori”.
Inefficiente
Nonostante lo scenario di terra bruciata imposto al SUS, soprattutto e soprattutto dopo la cacciata di Dilma, il sistema resiste, grazie ai movimenti sociali che si battono in sua difesa ea dirigenti e funzionari locali che non si arrendono e cercano tempi migliori. Credi nel verso della canzone Cosa è stato fatto davvero (di Vera) (Milton Nascimento & Fernando Brant) che assicura che “verranno altri ottobre, altre mattine”, annunciando qualche speranza (https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=BLAEK2xRoWA).
È grazie a questi segmenti che, nonostante tutte le aggressioni quotidiane, la produzione annuale del SUS è di circa 1,9 miliardi di azioni e procedure nelle cure primarie (vaccini, medicazioni, consultazioni e cure ambulatoriali varie) e il Paese ha mantenuto, nonostante i problemi citati, livelli di copertura vaccinale in alcuni casi superiori a quelli registrati negli Stati Uniti e nei paesi dell'Unione Europea.
Nell'assistenza secondaria e terziaria, detta anche di complessità medio-alta, il SUS registra più di 13 milioni di ricoveri e circa 200 milioni di test all'anno, esegue più di 2,5 milioni di parti, 3,5 milioni di interventi chirurgici e più di 260 milioni di procedure odontoiatriche.
Fornisce più di 700 milioni di unità di farmaci e tre quarti delle cure urgenti e di emergenza sono fornite dalle unità SUS. Il sistema è responsabile anche del 96% dei trapianti di organi (in Brasile si esegue un trapianto di polmone ogni tre giorni e un trapianto di pancreas ogni dieci giorni e, giornalmente, in media, 16 trapianti di reni, 6 trapianti di fegato e 1 decorazione).
È per “aver fatto tutto questo” che il “nostro SUS” ha finito per farsi strada nelle cronache e nelle analisi di ottobre in Cile, elogiato anche da famigerati liberali. Eppure i ministri Guedes (Economia) e Mandetta (Salute) vogliono chiudere il floor (il floor!) della spesa sanitaria. Considerano che si spende molto e riproducono Bolsonaro, per il quale sarebbe “possibile fare molto di più con le risorse attuali” nella sanità.
Vale la pena notare, tra l'altro, che nel 2017 la spesa pubblica consolidata per la sanità è stata di 265 miliardi di reais, includendo tutte le entità federali. Gli economisti sanitari stimano che questa spesa corrisponda a circa R$ 3,60 per persona/giorno, con una quota della spesa federale del 43,1%. C'è consenso sul fatto che, contrariamente a quanto si dice, con questo livello di prestazioni il SUS è probabilmente il sistema sanitario più efficiente al mondo.
A discapito, certamente, di bassi salari, impianti e attrezzature precarie, mancanza di strumenti, materiali e medicinali e tanti altri noti problemi. Ulisse Guimarães ci direbbe forse che il SUS è “luce, anche se è una lampada, nella notte dei miserabili”, perché lo scenario è quello della terra bruciata. Ma in terra bruciata c'è anche la vita, dopo tutto. E dove c'è vita, c'è speranza. Sì, «verranno altri ottobre, altre mattine».
*Paolo Capel Narvai Docente di Sanità Pubblica all'USP
