da RONALDO TEODORO*
L'espansione della sensibilità popolare e borghese a sostegno del SUS costituisce il fulcro delle importanti trasformazioni avvenute con la pandemia
Nei 34 anni di lotta per costruire il SUS, persistono sfide strutturali alla sua attuazione, come il sottofinanziamento e le dinamiche di radicamento dell'ibridazione pubblico-privato di interessi sui vari fronti del sistema. Questa realtà è ancorata a una serie di riforme fiscali e amministrative che hanno definito un regime di Stato liberale resistente a forme più ardite di livellamento sociale. In questo complesso percorso, l'invenzione democratica di un'istituzionalità senza precedenti nella storia del Paese ha fatto dell'incrementalismo il terreno possibile per straordinari progressi nella garanzia del diritto pubblico alla salute. Dopo il golpe del 2016, però, questi vincoli strutturali hanno cambiato qualitativamente il fronte della disputa politica in campo sanitario. Date le condizioni politiche che si sono formate dopo il 2016, non è eccessiva la consapevolezza che è necessario costruire un secondo grande ciclo di costruzione del SUS, più audace e coerente della forma acquisita dal 1988 al 2016.
Questa esigenza è testimoniata dall'approvazione dell'Emendamento Costituzionale 95/2016, la direzione regressiva delle Riforme della Politica Nazionale di Assistenza Primaria, nel 2017 e 2019, l'avanzamento delle Comunità Terapeutiche sulla politica nazionale su alcol e droghe nell'area della salute mentale, la vulnerabilità sanitaria di fronte alla dipendenza internazionale da input tecnologici e farmacochimici, il rafforzamento economico degli operatori e di altri segmenti dell'industria sanitaria che cercano di controllare il sistema di regolazione pubblica costruito nel SUS. Tutte queste dimensioni vincolano la pianificazione statale per il settore. Più che trasformazioni di carattere istituzionale, queste alterazioni vanno intese come conseguenza di un profondo mutamento degli equilibri di forze politiche tra il campo liberale conservatore e i segmenti della lotta per il SUS, mostrando anche come la sanità pubblica sia direttamente collegata il recupero della propria democrazia brasiliana.
Di fronte all'approfondimento di queste avversità storiche acquista rilevanza la tesi di Gramsci secondo cui la sfida centrale delle lotte dei segmenti politicamente subalterni consiste nel superare le barriere di isolamento poste dai gruppi egemonici. Come conseguenza di questa emarginazione, si presentano le sfide di preservare il programma politico e contrastare la tendenza alla frammentazione dei movimenti contro-egemonic. In questo processo, in cui la cultura dominante emargina il campo sanitario screditando la fattibilità del suo programma, diventa necessario delimitare la frontiera della divisione con l'ideologia che agisce dissolvendo l'identità politica delle forze di resistenza.
A questo proposito, è eloquente la tesi della complementarietà tra interessi pubblici e privati, diffusa dai centri di rappresentanza del mercato sanitario come l'Istituto Coalizão Saúde (ICOS) e l'Istituto Brasiliano delle Organizzazioni Sociali Sanitarie (IBROSS). Questo orientamento rappresenta oggi un contromovimento storico al progetto matrice della Riforma Sanitaria di trasformazione dello Stato brasiliano dall'attuazione del SUS. Più che l'emarginazione dell'audacia sanitaria, la sua influenza mira a promuovere la dissuasione dell'identità e della coesione del campo sanitario, che, in una certa misura, è costretto al calcolo di un adattamento pragmatico di fronte alle pressanti esigenze del sistema. In questo percorso di saturazione si è delimitata una parte importante della lotta per il diritto pubblico alla salute sulla base dell'argomento dell'austerità fiscale, della pressione per la gestione pubblica condivisa con gli Organismi Socio Sanitari (OSS), o anche con la tesi che il SUS è ingestibile senza mantenere e approfondire l'attuale modello di interazione dello Stato con i vari circuiti del mercato sanitario – come gli incentivi fiscali per gli operatori del piano, la dipendenza dalla rete ospedaliera e dai servizi privati per gli esami di imaging e altre procedure diagnostiche.
In larga misura, questi vari fronti di attacco hanno sempre avuto come strategia la decostruzione dello Stato brasiliano. A partire dagli anni '1990, momento iniziale dell'attuazione del SUS, la crescente delegittimazione di correnti che pensavano il Paese da un progetto formativo nazionale ha disidratato la capacità progettuale dello Stato, indebolendo le istanze di coordinamento e regolazione delle politiche. In questa crisi di affermazione della cultura statuale si è imposto un principio di 'sovranità condivisa', in cui i più diversi settori economici dell'area sanitaria, sempre più legati al mercato finanziario internazionale, hanno iniziato ad appropriarsi del bilancio pubblico. Parte di questo principio sono gli sforzi per sfidare l'espansione delle strutture di potere pubblico e le iniziative volte alla regolamentazione commerciale. In questo movimento, l'organizzazione e l'esecuzione dei servizi statali cominciarono ad essere rivendicate dagli operatori di mercato come un'attribuzione che ormai apparteneva loro. In tale ambiente si è formata la difesa di una concezione della democrazia e dell'espansione dei diritti che mancava di una coerente difesa dello Stato.
Sfide della fondazione contingente del SUS
Nello scenario di espansione istituzionale del SUS, le lotte per la Riforma Sanitaria si sono molto più variegate e ramificate nel tessuto sociale, essendo naturale che i molti fronti di lotta sviluppassero le proprie agende e si frammentassero in fronti di resistenza all'interno del sistema pubblico. Attualmente, la sfida posta ai diversi fronti di lotta si può chiarire, ad esempio, nell'ambito della lotta antiasilo della Riforma Psichiatrica, che ha saputo favorire la deospedalizzazione della follia, ma che è sempre più pressata da la crescita delle comunità terapeutiche; a sua volta, il Controllo Sociale, che ha saputo creare un nuovo paradigma partecipativo all'interno dello Stato brasiliano, percepisce lo svuotamento di questi assetti nel controllo di gestione, chiedendo innovazioni nella sua condizione di influenza politica e istituzionale; i vari sindacati che rappresentano gli operatori sanitari hanno seguito la sostanziale espansione dei posti di lavoro, strutturati però da vincoli precari e senza alcuna previsione di bandi pubblici. Nonostante le differenze, la profusione di OSS, OSCIP, SSA e Fondazioni statali, costruite a seconda della realtà comunale o statale, ha indebolito la stabilità occupazionale nella pubblica amministrazione dei servizi sanitari, limitando l'attuazione di un sistema unitario nazionale.
In questa vigorosa costellazione di movimenti sociali si diffuse anche la formulazione di diverse tesi e pratiche politiche finalizzate al superamento dei problemi del SUS. Questa condizione si spiega con la crescente distanza tra dirigenti e operatori sanitari organizzati. Un tempo compagni di uno stesso cammino, è ora possibile individuare il radicamento di posizioni conflittuali che si sono formate di fronte alla rivendicazione di migliori condizioni salariali e lavorative, sempre più percepite come insensibilità aziendale agli obblighi urgenti del management. Queste tensioni politiche sono direttamente associate alla frammentazione del programma, che può essere vista anche nelle controversie tra studiosi e responsabili politici nei dipartimenti di sanità pubblica. Molto spesso si sono formate convinzioni opposte sul modello gestionale – sia esso attraverso l'amministrazione diretta o basato sulle partnership consacrate dalla nuova gestione pubblica –, in cui la centralità di questo dibattito è addirittura messa in discussione. Questa condizione è eloquente nel chiarire come la proiezione del pensiero liberale sul disegno dello Stato – come la Riforma Bresser, nel 1995, e la Legge sulla Responsabilità Fiscale, nel 2000 – abbia stabilito barriere che hanno fratturato luoghi importanti dell'identità e della lotta per la salute, sottolineando l'importanza di delimitare una linea di divisione con l'ideologia dominante.
La permanenza temporale di queste strutture ha lateralizzato, ad esempio, la proposta di una carriera federale per i lavoratori SUS, trasformando le legittime esigenze lavorative di infermieri, medici, farmacisti, odontoiatri, tecnici, operatori sanitari territoriali e altri professionisti in un fitto labirinto di agende politiche e azioni. Una carriera multidisciplinare per il SUS ha implicazioni sistemiche: in termini politici, delinea più chiaramente il significato di sottofinanziamento per il dibattito pubblico; riformula la responsabilità municipale con la politica del personale; indebolisce le assunzioni degli OSS e ridimensiona le tensioni tra dirigenti e lavoratori. La proposta ha anche il potenziale per superare la discontinuità della cura e unificare la lotta per migliori condizioni di lavoro, creando un tavolo di negoziazione nazionale nel SUS. Come ha esplicitato il Programma Mais Médicos intervenendo sull'espansione, la distribuzione e la ristrutturazione della formazione e del lavoro medico nel territorio nazionale, il tema della gestione del lavoro nel SUS è direttamente associato a un patto federativo consapevole dello squilibrio regionale. Una carriera SUS solleva anche problemi di pianificazione regionale e integrata dei servizi sanitari di cure primarie, l'espansione e la distribuzione pubblica di unità di assistenza specialistica e l'effettiva attuazione di una politica ospedaliera per il SUS. Accanto ad altri studiosi, le riflessioni del professor Gastão Wagner hanno illuminato questo dibattito, dimostrando che la complessità di questo tema non è insormontabile.
In questo contromovimento di ardimento per superare i bunker che cercano di ridurre l'ottimismo della volontà a una condizione di pensiero romantico, c'è uno sforzo per espandere l'unità tra i vari soggetti politici della Riforma Sanitaria - come Abrasco, Cebes, Rede Unida , istanze di partito che discutono di salute, segmenti sindacali e rappresentanza degli utenti, rappresentanze parlamentari, movimenti per la formazione e l'educazione alla salute, tra gli altri. In questo ambito, la coesione politica dipende direttamente dalla comprensione che il protagonismo politico risiede nella disponibilità all'apertura all'incontro, nel mantenere la mano tesa nel dialogo, nell'avvicinare le aspettative. In un anno elettorale, il Frente Pela Vida, che è stata un'istituzione che ha rinnovato la lotta nazionale per il SUS nel contesto della pandemia, può organizzare le sue attività negli Stati creando "spazi per l'accreditamento dei candidati alla sanità pubblica", di fatto impegnato in un programma SUS pubblico al 100%.
Più che mai, questo movimento di unità nel campo dell'assistenza sanitaria deve essere collegato alle aspirazioni di classe del movimento nero e delle donne nere, alle lotte femministe, ai giovani, ai collettivi LGBTQIA+, alle comunità indigene, ai quilombolas e alle comunità lungo il fiume, ai raccoglitori di materiali riciclabili, ai senzatetto persone, addetti alle consegne, spostamenti per terreni e abitazioni. Questi segmenti soffrono in prima persona l'assenza di un sistema sanitario non pienamente realizzato, e sono forze che hanno segnato un punto di divisione con la perversa struttura capitalista presente nello Stato brasiliano. Nei loro processi di lotta, aggiornano la concezione repubblicana del fondamento e della continua espansione della libertà, hanno una resistenza che è educatrice della coscienza pubblica, e oggi sono soggetti politici attivi delle varie politiche pubbliche della democrazia brasiliana. Sono rinnovati nuclei politici di cittadinanza che giocano un ruolo di primo piano nella sconfitta del negazionismo fascista e devono, quindi, comporre gli spazi di indirizzo – integrando azione, formulazione e decisione in un programma sanitario che cerchi di attualizzarsi storicamente. Certamente, l'universalità socialista perseguita dal SUS sarà pienamente realizzata solo incorporando queste cittadinanze trascurate.
Oltre all'elitarismo di rappresentare gli umili in politica, la sfida della democratizzazione dello Stato brasiliano che costituisce la tradizione sanitaria richiede un legame organico con le classi che intende rappresentare. La realizzazione e la stabilità istituzionale di un programma politico dipendono non solo dalla correlazione di forze tra avanguardie ed élite, ma anche dalla formazione di un ampio consenso pubblico, poiché la soluzione costituzionalizzata dei conflitti richiede sempre un riconoscimento pubblico per essere preservata nel tempo.
SUS: orizzonte di rinnovamento della democrazia
Il lavoro di terra bruciata promosso dal potere oligarchico contro il Brasile democratico apre una strada importante alla sua stessa delegittimazione, ricordandoci che il pensiero autoritario richiede più forza del consenso per rendere praticabile il suo programma. Questo fallimento ci informa di una finestra di opportunità per avviare il movimento contro la frammentazione politica e l'emarginazione del programma di trasformazione che è strutturato attorno al SUS. L'espansione della sensibilità popolare e borghese a sostegno del SUS costituisce il fulcro delle importanti trasformazioni avvenute con la pandemia. La salute pubblica è passata da un'agenda settoriale al centro della lotta per uno Stato brasiliano democratico, illuminando il programma di riforma fiscale progressiva, le politiche di sviluppo scientifico e tecnologico e la necessità di ricostruire l'industria nazionale. Questa condizione può essere intesa come un'importante risorsa politica che forma una coscienza critica, in quanto apre la possibilità di superare il senso comune dei media di trattare il 'SUS come un problema inevitabile'.
Questa comprensione della situazione costituisce importanti linee guida per una sintesi programmatica di riaffermazione pubblica di un'identità sanitaria pubblica. In una composizione sanitaria al fronte, l'unità tra i vari mondi della Riforma definirà la nostra capacità di osare ancora una volta nella storia, avanzando in un secondo circolo virtuoso di realizzazione del SUS.
*Ronaldo Teodoro, politologo e professore all'Istituto di medicina sociale dell'UERJ; ricercatore presso CEE-Fiocruz e CERBRAS-UFMG.
