da Paolo Capel Narvai*

Il presidente Lula ha ribadito che non vuole “fare più la stessa cosa” e che il suo governo deve “andare oltre”. Saremo finalmente in grado di uscire dall’uguaglianza e andare oltre. Riusciremo a fare questo passo avanti in Carreira-SUS?

Dritti all'essenziale: la carriera SUS Stato (“Carriera-SUS”) è molto, molto più di un mero piano di posizioni, carriere e retribuzioni per un'istituzione o un ente pubblico. È una questione istituzionale per la SUS, nel campo della previdenza sociale brasiliana. È un tema politico il cui centro è il posto che il lavoro, e chi lavora, dovrebbe occupare nel capitalismo finanziarizzato che caratterizza il Brasile e il mondo contemporaneo. Mi riferisco alla Previdenza Sociale, poiché è la sede del SUS. Il lavoro sanitario, nel SUS, deve essere inteso come una parte del servizio sociale in Brasile, in un certo senso legato agli operatori della previdenza e dell'assistenza sociale, poiché questo lavoro ha per oggetto non una merce, ma un diritto sociale.

Anche se il SUS è responsabile di notevoli risultati nel campo della sanità pubblica brasiliana, i professionisti responsabili di questi risultati non si sentono “lavoratori del SUS”, ma “impiegati del Comune”, “funzionari dello Stato”, poiché sono loro che pagano loro stipendi – scrissi nel 2015. Non esiste quindi alcuna identificazione funzionale con il SUS. Questi operatori sanitari “indossano un’altra maglietta” e non la “maglia SUS”, come dicono.

Nessuno (tranne ovviamente le eccezioni) si sente “del SUS” e quindi la direzione e il destino del sistema non lo riguardano, non significano niente per lui. E questo è, senza dubbio, un altro disastro simbolico che coinvolge il sistema (un altro disastro simbolico è quello che riguarda il nascondendo il simbolo SUS).

A causa di questa complessità di fondo del tema, i dibattiti su Carreira-SUS sono attraversati da molteplici interessi, che vanno dalle diverse forme di corporativismo ai molteplici modelli di gestione pubblica che impattano sul SUS, passando per la burocrazia statale, tra schemi di dominio politico del la borghesia che controlla lo Stato brasiliano, con il noto pugno di ferro che sottomette al suo potere economico i tre poteri della Repubblica.

In quanto classe sociale egemonica, la borghesia odia ciò che chiamiamo “ideologia SUS”: i valori che la guidano, l’universalità, l’equità, la globalità (che rifiuta la salute-malattia come fenomeno meramente biologico) e la gestione partecipativa (basata sulla sanità consigli e conferenze secondo i principi dello Stato di diritto democratico). La classe sociale che governa e governa nello Stato brasiliano non vuole che siano destinate risorse finanziarie (sufficienti, adeguate e stabili) al nostro sistema sanitario universale. Se potessi, estinguerei il SUS oggi o il prima possibile.

È però in questo contesto avverso, ostile al lavoro e ai lavoratori, che la Carreira-SUS, come carriera statale, o viene risolta nel Congresso Nazionale, come pilastro strutturante che manca alla SUS, oppure continuerà a “ morire sulla spiaggia”, poiché “muore” da quando, trentasei anni fa, la SUS venne creata in quel martedì in cui, il 17 maggio 1988, la 267a Sessione dell'Assemblea Costituente.

Simulazioni di carriera

Con dispiacere degli anti-SUS, come la fenice, la carriera morta sulla spiaggia, risorge sempre dalle ceneri, deformata, trasfigurata, quasi irriconoscibile, ma è lì, ricomparendo in varie forme, come “legge sugli agenti sanitari di comunità", Un"legge nazionale sul salario minimo per gli infermieri", Un"Leggi di più sui programmi medici” e i vari progetti di legge (PL) in corso di elaborazione nel parlamento brasiliano, uno dei quali mira a equiparare il “agente di sorveglianza sanitaria" all '"agente sanitario comunitario" e all'"agente di controllo delle malattie endemiche" e ad un altro che "modifica il salario minimo per medici e dentisti”, previsto dalla legge n. 3.999 del 15 dicembre 1961.

La sanzione presidenziale di leggi che deputati e senatori non possono impedire, e che approvano presumendo che raccolgano voti e “conducenze elettorali”, in un malcelato tentativo di commercializzare la salute, finisce per creare un cluster legislativo “quasi sullo stesso cosa”, ma che non può nascondere che nello Stato nazionale si sta istituendo un simulacro di carriera, una parodia di un piano, un pastiche di posizioni, un fantasma di stipendi, come una sorta di embrione teratogeno di una Carriera-SUS . “La vita non si ferma”, direbbe Cazuza.

Ma questa non è l’unica strada possibile per dotare finalmente il SUS di una carriera statale che rispetti gli operatori sanitari e che operi come confronto coraggioso, dignitoso e forte contro il lavoro sommerso e la precarietà dei rapporti di lavoro, stabilendo la valorizzazione e il riconoscimento dei diritti del lavoro in sanità pubblica.

È necessario andare avanti e pensare a soluzioni più globali e, quindi, sistemiche ai problemi cronici del SUS, così come è possibile costruire un’altra storia che, negando il simulacro, istituisca di fatto una Carriera di Stato, con l’approvazione di una legge in tal senso dal Congresso Nazionale. Una legge che crea non solo un organismo del governo federale incaricato di coordinarne la gestione a livello nazionale, ma che fa contare questo organismo su un Fondo nazionale che finanzia la Carriera, gestendo risorse provenienti dalle quote statali e comunali del Fondo sanitario nazionale imputato al costo del personale.

Invece di trasferire risorse agli Stati e ai comuni, l’ente federale che gestisce Carreira-SUS può trasferire il denaro direttamente sui conti salariali dei membri di Carreira-SUS, ovunque lavorino nella SUS, ma sempre sotto il controllo gestionale e funzionale delle autorità locoregionali. del SUS.

Farlo non solo è più razionale, perché si impedisce il “passaggio” di denaro pubblico attraverso i conti correnti delle amministrazioni comunali e da queste verso soggetti terzi convenzionati che fanno solo ciò che, attualmente, può essere fatto senza intermediari. È anche molto più sicuro e trasparente, poiché tutte le operazioni bancarie sono contabilizzate e possono essere controllate da organismi pubblici responsabili della supervisione della pubblica amministrazione.

Le amministrazioni comunali, in questo scenario, potrebbero rinunciare ad affidare il SUS ad enti privati, spesso definiti “sociali”, per non dover violare la legge sulla responsabilità fiscale, come si sostiene, poiché essi non sarebbero responsabili dell'intero ciclo di amministrazione del personale funzionale del SUS (come l'organizzazione di vari concorsi e l'aggravamento dei bilanci con le spese salariali di questi dipendenti), ma si limiterebbero ad attestare la presenza e lo svolgimento attività disoccupate nei luoghi di lavoro e risponderebbe alle richieste di routine degli organi di gestione regionali di Carreira-SUS, membri della struttura dell'organismo federale, che lo coordinerebbe a livello nazionale.

Tutto questo, però, continua ad essere negato ai lavoratori che quotidianamente danno vita al SUS e che, anche di recente, hanno aiutato il Paese a superare le difficoltà della pandemia di Covid-19, aggravate dalla stupidità insediata nel potere federale. e il negazionismo che ha colpito le autorità, a tutti i livelli di gestione, e gran parte della nostra popolazione.

Molto più di un tavolo di trattativa

Carreira-SUS, con le caratteristiche che deve avere, e che cerco di delineare in questo articolo, non è una questione che riguarda uno o alcuni dipartimenti di un ministero, o un ministero di Stato, e nemmeno un intero governo. È un tema che coinvolge diversi settori governativi e, quindi, diversi ministeri. Costruirlo è un compito che richiede molto tempo, che implica mobilitare e mettere al lavoro un gruppo relativamente ampio di specialisti e tecnici formati. Tutto indica che la realizzazione di questo lavoro coinvolgerà diversi governi nei prossimi anni – forse decenni.

In questo impegno istituzionale, oltre a pensare in grande e a guardare verso un orizzonte ancora indefinito, è prudente guardare al passato, affinché, illuminando il futuro, aiuti a creare ciò che serve oggi e ad andare verso quello orizzonte indefinito, delineato solo a grandi tratti. Questo futuro non deve essere imprigionato dal passato e, soprattutto, dagli errori e dalle impossibilità del passato. Il mondo è cambiato da quando il SUS è stato creato nel 1988 e regolamentato nel 1990, dalle leggi 8.080 e 8.142.

A partire dalla storica 8ª Conferenza Sanitaria Nazionale, quando il SUS era ancora una proposta – poi adottata e approvata dall’Assemblea Costituente del 1988 –, la proposta di realizzare la carriera professionale da sogno degli operatori SUS è stata approvata in tutti i convegni sanitari nazionali. Nonostante ciò non è mai venuta. E attualmente non ci sono grosse difficoltà tecniche per realizzarlo, con partecipazione sociale e professionale. Le difficoltà, tante, sono soprattutto politiche, e hanno a che fare con le caratteristiche della nostra Repubblica, una federazione, su un territorio continentale.

L'amministrazione, anche la Pubblica Amministrazione, si è sviluppata molto negli ultimi decenni, soprattutto dopo la divulgazione di Internet e la diffusione dei computer, ormai onnipresenti nelle nostre vite. Pertanto, ciò che non era fattibile al momento della creazione del SUS, quando non si sapeva nemmeno con certezza quanti professionisti lavorassero nel settore della sanità pubblica in tutto il Paese, ora è assolutamente fattibile. Basta creare dei database e, in pochi giorni, o addirittura ore, è possibile disporre dei dati necessari per la gestione nazionale, e a qualsiasi livello della pubblica amministrazione, di Carreira-SUS.

Oggi esistono anche molti piani salariali e di lavoro in diverse aziende, comprese quelle statali, come Banco do Brasil e Correios, per citare solo due esempi notevoli, nel settore pubblico. Ma abbiamo anche il PCCS delle Forze Armate. Infine, e ribadendo: il problema centrale per una Carriera Statale SUS non è tecnico. È politico. Tuttavia, in generale, i manager SUS non ne parlano. Non ne vogliono nemmeno sentire parlare. Lo sono e non vogliono lasciarlo, in una zona di comfort. Il che può essere confortante per i manager, ma che è un inferno per i lavoratori. E anche molti leader sindacali, purtroppo.

Nella seconda metà del 2024, il processo di 4° Convegno Nazionale sulla Gestione del Lavoro e l'Educazione Sanitaria (CNGTES), che sotto il tema centrale “Democrazia, lavoro ed educazione alla salute per lo sviluppo: le persone che realizzano il SUS”, ha iniziato a essere promosso con lo svolgimento di convegni comunali e regionali, che si concluderanno a giugno. La tappa nazionale del 4° CNGTES si svolgerà a Brasilia, dal 10 al 13 dicembre. C’è molto in discussione, ma Carreira-SUS mobilita cuori e menti, come previsto.

Un periodo in cui questo argomento veniva trattato (quando veniva trattato…) in modo vago e con ambiguità e sotterfugi, come se fosse un argomento irrilevante o così complesso da non essere compreso, sembra finalmente essere superato . E non si tratta di questo, ovviamente.

Ma è evidente che molti attori politici, importanti sulla scena, hanno cercato di spostare il dibattito sulle carriere-SUS, dal livello nazionale, a varie carriere localizzate, limitate a un comune o uno stato. Oppure focalizzando il dibattito su dettagli riguardanti il ​​carico di lavoro di questa o quella categoria professionale, o sulle risorse trasferite “al Comune per pagare il salario minimo” e altre questioni del tipo che, pur essendo certamente importanti, non sempre sono rilevanti di fronte alla sfida di creare Carreira-SUS. Alcune sono false domande, messe in discussione apparentemente per occupare uno spazio che dovrebbe essere dedicato ad altri, cruciali aspetti del tema Carreira-SUS.

Il dibattito su questo tema deve però, a mio avviso, considerare che la materia richiede una portata nazionale, tenendo conto delle caratteristiche del nostro sistema federativo e del modello di governance di grande successo costruito dagli attori sociali che si prendono cura del SUS, come sistema pubblico, dello Stato brasiliano. Attori chiave, oltre a decine di organismi professionali sanitari e movimenti sociali, sono il Consiglio sanitario nazionale (CNS) e i Consigli che riuniscono e organizzano politicamente, le segreterie sanitarie statali (CONASS) e le segreterie sanitarie comunali (CONASEMS).

Così come la SUS non è una mega-organizzazione statale unica che opera a livello nazionale come un “servizio unico” di sanità, Carreira-SUS deve essere concepita e istituita come qualcosa di più di un PCCS di un “servizio unico”, ma come un “servizio unico” politica” per un “sistema sanitario”. Questo aspetto sistemico è decisivo, sia per il SUS che per Carreira-SUS.

Infatti il ​​SUS, poiché le sue caratteristiche sistemiche, pur fondandosi sul cosiddetto “settore sanitario”, impongono al SUS di articolare le politiche pubbliche formulate e gestite in altri “settori”, come l’ambiente e l’istruzione, per restare nei soli due classici settori che incidono sulla salute delle persone e degli animali, come molto ben formulato dall’art “Salute unica” ( 'Una salute”) o “Una salute”. “One Health” propone un approccio integrato, riconoscendo la connessione tra salute umana, animale, vegetale e ambientale.

Per Carreira-SUS, poiché la sua governance interfederale deve essere in linea con il modello di governance SUS, con una gestione partecipativa e il protagonismo di tutte le entità federative, oltre alle rappresentanze dei lavoratori SUS e degli utenti del nostro sistema sanitario universale, a tutti i livelli Struttura del SUS. In questo senso il Consiglio sanitario nazionale ha approvato risoluzione che raccomanda la creazione di Consigli sanitari locali in tutte le unità sanitarie del SUS con l'obiettivo di rafforzare i processi di cogestione democratica nel SUS. Per un sistema unico, una carriera unica. Ma, per un sistema di governance condiviso da tutti gli enti federativi, anche una carriera di governance compatibile con il sistema di cui è parte strutturante.

Caratteristiche strutturali

In anni più recenti, molti leader dei lavoratori del SUS, impegnati negli interessi di questi professionisti, sono convergenti in difesa di una carriera statale per il SUS in cui siano coperti almeno i seguenti requisiti:

Carriera Statale – deve essere effettivamente una Carriera Statale, coprendo e coinvolgendo quindi tutti gli enti federativi, sotto il coordinamento del governo federale;

Interfederativo – tutte le entità federative devono contribuire e avere le loro responsabilità e competenze definite per la sua fattibilità in termini nazionali, compresa la partecipazione al cofinanziamento e alla gestione di Carreira-SUS, a livello nazionale, locale-regionale e comunale. Questa caratteristica di Carreira-SUS richiede che la sua base operativa sia municipale, con gestione condivisa tra gli enti federativi municipali, statali e federali, con la creazione di un'istanza specifica in ciascuna delle 456 Regioni sanitarie SUS, che articola, pianifica, organizza, supervisiona l'esecuzione e valuta permanentemente i flussi e le dinamiche di Carreira-SUS nella regione, sotto il coordinamento nazionale del governo federale, con un Esecutivo Nazionale Carreira-SUS insediato presso il Ministero della Salute, lo ripeto Che cosa Ho detto da quasi dieci anni, da quando, il 16, il Tribunale Federale (STF) ha deciso che è costituzionale il trasferimento delle risorse pubbliche alle organizzazioni socio-sanitarie (OSS).

La decisione della STF impone a coloro che pensano alla situazione attuale e al futuro del SUS di considerare la fattibilità della creazione di un'organizzazione potente, sotto il controllo pubblico e di proprietà statale, con copertura nazionale, capace di istituzionalizzarsi come alternativa all'OSS, in modo da che il SUS non soccomba ad essi, arrendendosi definitivamente alla privatizzazione. Penso che questa alternativa corrisponda, per coloro che si oppongono alla privatizzazione della SUS, alla creazione di un organismo incaricato di coordinare e gestire, a livello nazionale, Carreira-SUS;

Multiprofessionale – contiene più personale, tutti classificati secondo le diverse categorie professionali che operano nel sistema, considerata la loro provenienza universitaria, suddividendo tale personale in livelli di formazione, dai professionisti ausiliari e tecnici al post-dottorato, e settori di attività a seconda del ambiti di attività del SUS, quali sorveglianza, amministrazione, educazione sanitaria continua, assistenza (fornire cure direttamente alle persone).

Le posizioni in Carreira-SUS devono essere designate non riproducendo i nomi delle categorie, ma in modo generico e con scale di livelli, in modo che una determinata categoria in Carreira-SUS comprenda contemporaneamente più categorie professionali, distinguendo tecnicamente i nomi delle posizioni, dei nomi delle funzioni. Il dottore, ad esempio, non deve essere una posizione, ma una funzione. Sanitarista non deve nemmeno essere una qualifica professionale, poiché le sue funzioni possono essere svolte da professionisti con titoli diversi.

Oltre a razionalizzare gli uffici di collocamento, questo modo di organizzarli mitiga le pressioni corporative sulla carriera statale. Un elenco di funzioni tanto ampio quanto necessario può accogliere e soddisfare in modo adeguato, dinamico e soddisfacente le diverse aspettative professionali;

Unico: Carreira-SUS deve coprire tutti, in tutto il paese. Sii unico, come il SUS. Unico nella sua caratteristica sistemica, ma multiplo e plurale, e si rivela presto piuttosto complesso nella sua struttura, contemplando le diverse possibilità di rapporti di lavoro previsti dalla legislazione del lavoro brasiliana. Questo, essendo unico, apre un conflitto frontale con l’idea che dovremmo avere nel SUS, CarreiraS, al plurale, con ogni Stato e Comune con la propria “carriera”. Anche se questa prospettiva è servita fino ad oggi come “carota” per ingannare i sindacalisti e consentire agli “incantatori di serpenti”, che hanno fatto molto bene in questo illusionismo, i lavoratori del SUS non devono lasciarsi ingannare.

È necessario lavorare seriamente alla creazione di Carreira-SUS, che deve essere flessibile e plurale, per essere compatibile con le diverse esigenze dei servizi e delle modalità della pubblica amministrazione. La parola “unico” non corrisponde a una camicia di forza che uniforma tutto e tutti e irrigidisce posizioni e funzioni. E' il contrario. “Unico” perché tutto ciò che riguarda gli incarichi e le funzioni nella SUS, compresa l’assegnazione di incarichi dirigenziali e consultivi, deve avvenire “all’interno” di Carreira-SUS, in conformità con statuti democratici trasparenti, e non prestarsi a trattative politiche con consiglieri e consiglieri leader partigiani.

La strada che molti cercano di seguire utilizzando le strutture del SUS per portare avanti la propria attività politico-partitica è l'opposto di quella della carriera single: è la strada delle carriere, locali, parrocchiali, di quelle che “intrappolano” il server SUS tramite “ legandoli” o” agli interessi di chi lo “sponsorizza”, contrariamente all’interesse pubblico alla salute. Essendo “unica”, la Carreira-SUS ha bisogno di operare, politicamente, come riferimento per la struttura degli incarichi, delle funzioni e degli stipendi, anche per i comuni che non vi aderiscono, per vari motivi. Per questo motivo, la strategia per la sua graduale attuazione deve tenere conto del rispetto dell'autonomia degli enti federativi, sancita dalla Costituzione del 1988, e, quindi, sempre attraverso l'adesione del comune al suo collegamento con Carreira-SUS.

Ma, anche se nei primi anni le sue dimensioni sono limitate, Carreira-SUS può avere un impatto importante, a medio termine, in settori come la sanità indigena, il cui sottosistema è gestito direttamente dal governo federale, oltre a fungere da modello per tutte le entità federative. Questo modello caratteristico dei Comuni costituisce un riferimento istituzionale di enorme importanza per il SUS e le sue professionalità;

Nazionale – La copertura deve essere per tutto il territorio brasiliano, perché, lo ribadisco, non bastano le carriere comunali o statali. La copertura nazionale è essenziale in un Career-SUS, poiché la sua progettazione deve prevedere la possibilità di esercitare la professione nel SUS in uno qualsiasi dei 5.570 comuni brasiliani, senza trasferimenti che implichi la perdita dei legami funzionali e dei diritti del lavoro. Il posto di lavoro, che riveste importanza lavorativa, non può comportare la perdita dei diritti garantiti dalla legislazione brasiliana sul lavoro.

In questo senso, Carreira-SUS deve riaffermare il principio etico della preponderanza del lavoro sul capitale e la sua portata nazionale contribuisce a ciò. Carreira-SUS deve periodicamente indire concorsi pubblici per l'ingresso nel SUS e organizzare una “banca chiara nazionale”. Tutto ciò deve essere pianificato, organizzato ed eseguito, regolarmente, tenendo conto della dimensione nazionale brasiliana.

Oltre a garantire la necessaria mobilità a livello nazionale per coloro che ne fanno parte, è fondamentale definire regole per l'ingresso nella Carriera-SUS, la promozione ai diversi livelli, nelle diverse posizioni, la definizione dell'orario di lavoro, i premi per dedizione esclusiva, garanzie di diritti e fissazione di doveri, nonché le condizioni per un efficace controllo pubblico da parte dei consigli sanitari locali, la cui esistenza in tutte le unità sanitarie SUS è stata fortemente raccomandata dal Consiglio sanitario nazionale.

Carreira-SUS deve stabilire norme per il licenziamento/licenziamento da prendere in considerazione nei processi amministrativi, in un regime di cogestione da parte degli organi di gestione regionali di Carreira-SUS. Tali organi collegiali, nel quadro della gestione partecipativa, che caratterizza la lotta storicamente condotta dai costruttori del nostro sistema sanitario universale, devono essere composti da rappresentanti dei comuni di ciascuna Regione sanitaria della SUS, dai lavoratori, attraverso i loro sindacati, e da utenti dei servizi sanitari pubblici SUS, attraverso i consigli sanitari comunali della rispettiva regione. A meno che i lavoratori stessi non decidano diversamente a livello comunale, il governo federale deve assumersi la responsabilità dell’amministrazione delle pensioni e delle pensioni di Carreira-SUS e garantirà una base salariale e l’uguaglianza a livello nazionale.

È in questa prospettiva che la suddetta carriera appartiene allo Stato e mira a qualificare i dipendenti pubblici, consentendo che il loro lavoro sia tutelato, e non reso precario, secondo i termini dell’Organizzazione Internazionale del Lavoro. A questa base nazionale, gli stati e i comuni collegheranno i loro contributi finanziari diretti, attraverso vari incentivi e meccanismi aggiuntivi per luogo di esercizio e altri. Oltre agli aspetti previdenziali che giustificano il coordinamento federale della gestione della Carreira-SUS, non esiste alcuna ragione ragionevole che giustifichi che le risorse finanziarie destinate al pagamento degli stipendi e degli oneri sociali vengano trasferite, come “trasferimenti dall’Unione”, agli Stati e ai Comuni.

E di questi, vengono trasferiti – e spesso in modo molto oscuro – a società private, di proprietà di privati, che, dopo aver addebitato le spese amministrative, versano i contributi alla previdenza sociale. Questo, quando non vi è inadempienza da parte di datori di lavoro senza scrupoli. Questo “viaggio di denaro” pubblico è attualmente, nell’era dell’informazione, non necessario – e finisce per costare molto alle casse pubbliche. Non esiste alcuna giustificazione tecnica ragionevole per questo, e questo modello di finanziamento della forza lavoro del SUS chiaramente non interessa ai lavoratori del sistema. In questo modo, la base federale della Carreira-SUS permette di garantire una base salariale nazionale e, soprattutto, l’uguaglianza a livello nazionale, un’antica aspirazione dei lavoratori della SUS.

Le obiezioni

Molti contrari alla Carriera-SUS interfederativa, multiprofessionale, unica e nazionale sostengono che ciò non sarebbe possibile perché è: “illegale”, “viola il patto federativo”, non ha “vitalità politica nel federalismo brasiliano”. , e non è “fattibile, date le caratteristiche della pubblica amministrazione”, tra le altre difficoltà.

Sono tutte considerazioni sensate, che provengono da esperti, ricercatori, professionisti che non hanno solo un'opinione sull'argomento, ma che si dedicano allo studio dell'argomento. Questi esperti sostengono che non è che non abbiamo, ancora oggi, una Carreira-SUS solo perché non vogliamo averla o per mancanza di “volontà politica”.

Riconoscono che la richiesta è giusta, ma che ciò non sarebbe fattibile, nel contesto federativo brasiliano e in un paese continentale come il Brasile. Potrebbero avere ragione. Ma, in questo caso, cosa propone per fermare la precarietà e la svalutazione degli operatori sanitari del SUS?

Gli argomenti presentati contro Carreira-SUS ripropongono il “problema” del tipo di federalismo e di patto federativo derivato dalla Costituzione del 1988 e la determinazione che il SUS abbia “un comando unico in ogni sfera di governo”. Dicono anche che ci sono differenze marcate tra gli enti federativi, la cui “autonomia” è riconosciuta anche dalla Magna Carta del 1988. Parlano di contrasti culturali e di organizzazione della pubblica amministrazione. Inoltre, poiché il SUS è un sistema sanitario e non un “servizio nazionale”, cioè una mega-organizzazione nazionale amministrata solo dal governo federale, un’unica carriera nazionale non sarebbe politicamente praticabile, né fattibile in termini di tecnici. La governance della SUS sarebbe incompatibile con questo concetto di mega-organizzazione centralizzata a Brasilia.

Questi sono tutti argomenti coerenti, che devono essere presi in considerazione in qualsiasi dibattito su una carriera statale SUS. Il problema, però, è che questi risultati sono visti come una sorta di “punto di arrivo”. E stando così le cose, non ci sarebbe altro da fare se non cercare di migliorare ciò che abbiamo oggi. Ma quello che abbiamo oggi è la crescente e travolgente esternalizzazione dei servizi di assistenza SUS.

Ad eccezione dei manager incompetenti o pigri, dei politici e degli imprenditori (e, in alcuni casi, anche dei criminali…), che guadagnano molto mantenendo tutto com’è, nessuno vuole l’outsourcing. Molti manager vogliono liberarsi dal peso della gestione del personale. I politici, con le eccezioni che giustificano la regola, vogliono utilizzare l’outsourcing per fare affari politici. Gli imprenditori vogliono fare soldi mettendo le mani sul bilancio pubblico del SUS, che è già sottofinanziato e chiaramente insufficiente.

I lavoratori, tuttavia, non vogliono l’outsourcing, perché aspirano ad avere un certo controllo sul proprio lavoro e, in determinate situazioni, vogliono co-gestire la produzione sanitaria. Dal punto di vista della gestione partecipativa, una condizione sine qua non Per una corretta amministrazione dei servizi sanitari, l’outsourcing è un disastro. Da un punto di vista epidemiologico, esistono evidenze scientifiche che, in sanità, è l’outsourcing ad aggiungere problemi e difficoltà ai sistemi sanitari e non viceversa. La cosiddetta “maggiore efficienza” del settore privato è solo ideologia. Non c’è nulla, a livello scientifico, che lo dimostri. E' il contrario.

Una sfida rilevante, aggiunta alla creazione di un Career-SUS, è che rifiuta la centralizzazione della sua gestione presso il Ministero della Salute, che deve continuare a svolgere l’importante ruolo di coordinamento nazionale del sistema sanitario brasiliano. La sua gestione deve essere regionale, in base a ciascun territorio in cui è presente un'unità sanitaria SUS. I riformatori ideatori del SUS hanno sempre proposto che “in sanità, quanto più vicine agli utenti, tanto migliori e opportune sono le decisioni amministrative relative alla prestazione di azioni e servizi”.

Ma, e l’allarme arriva fin dagli anni ’1980, municipalizzare non è sufficiente. Non c'è magia in questo. Nessuno crede, e oggi ce ne sono le prove, che con la municipalizzazione, e con le decisioni prese a livello locale “tutti i nostri problemi scompariranno”. Il professor Paulo Eduardo Elias, dell'USP, uno dei più critico A questo proposito, e tra i primi a opporsi alla municipalizzazione come mera “prefeiturizzazione” della sanità, ha sempre avvertito che “non basta municipalizzare, è necessario democratizzare e pubblicizzare il SUS”, come potrebbero affermare molti leader locali. ugualmente o più dannoso per la democrazia di alcuni generali dittatori.

Progettazione istituzionale e sanità del territorio

Attualmente è evidente che è necessario che la gestione del SUS, a tutti i livelli, proceda nell’istituzionalizzazione delle reti sanitarie regionali, senza ridurre il decentramento del sistema alla “prefetturalizzazione”.

Per questo motivo, per coloro che si oppongono alla privatizzazione del SUS e continuano a difendere un SUS di proprietà statale e pubblico al 100%, l'opposizione alla privatizzazione è inseparabile dalla lotta per una carriera statale del SUS. Sostengono che lo scenario attuale, in cui emerge la suddetta serie di obiezioni a Carreira-SUS, dovrebbe essere visto come un “punto di partenza” e non “la fine del percorso”.

Propongono che, dato questo scenario, la SUS abbia urgentemente bisogno di un “progetto istituzionale” che affronti e presenti soluzioni a questa serie di obiezioni, per superarle e andare avanti, rendendo la creazione di Carreira-SUS compatibile con il federalismo brasiliano. Lo scenario peggiore, per questi leader, è quello attuale. Non basta “cercare di migliorare quello che abbiamo”, perché quello che abbiamo prevale sul lavoro precario, sulla fragilità dei rapporti di lavoro, sulla mancanza di prospettiva professionale e sulla mancata identificazione dei dipendenti della SUS con la SUS stessa.

Sono trascorsi quasi quattro decenni da quando l’VIII Conferenza Sanitaria Nazionale propose la creazione della Carriera Statale per i SUS, affermando la necessità “dell’istituzione urgente e immediata di un piano occupazionale e retributivo (…) con retribuzioni dignitose e parità salariale tra i lavoratori stesse categorie professionali a livello federale, statale e comunale”, non dovrebbero più essere accettati rinvii e rinvii. È necessario riaffermare in tutte le lettere che, senza Carreira-SUS, continueremo a girare in tondo in difesa del SUS, promuovendo la precarietà del lavoro sanitario, mantenendo il dilettantismo nella gestione dei professionisti, e il SUS continuerà ad essere inghiottito dalle organizzazioni “sociali” e “sanitarie” fino a quando non fu completamente assorbita dal capitale e dal rentierismo.

Em articolo che ho pubblicato nel 2015, ho accennato all’imbarazzo di rendersi conto che lo stesso Ministero della Salute non dispone del personale necessario per esercitare il suo ruolo di comando del SUS a livello nazionale. Usa trucchi gestionali, attraverso organismi sovranazionali, per assumere. Così emergono figure amministrative esotiche nel SUS, come ad esempio il “consulente UNESCO”, tra le altre stranezze. Infatti, è sufficientemente chiaro a questo riguardo, la tipologia di contratto (una “borsa di formazione”) utilizzata per rendere vitale il programma “Mais Médicos”, una priorità del governo e uno dei programmi di maggior successo, secondo l’opinione pubblica, “ ” della salute in Brasile, come dimostrato da ricerche credibili.

Certo, l’urgenza di fornire medici è comprensibile, ma è un problema che il rapporto di lavoro avvenga in questo modo. Se avessimo una Carriera-SUS, molte di queste difficoltà sarebbero evitate, dal personale del Ministero della Salute ai “Mais Médicos”. Ribadisco che senza Carreira-SUS, legata a un’istituzione statale forte con copertura nazionale, la SUS tende ad evolversi in qualcosa che non avremmo mai voluto: trasformarsi in un sistema di soli servizi sanitari, poveri, sottofinanziati, per i poveri. Il Movimento per la Riforma Sanitaria ha sempre proposto il contrario: un sistema sanitario universale, globale, equo, con una gestione partecipativa e programmi di eccellente qualità.

Ridurre il SUS a servizi precari, prodotti da lavoratori senza diritti e senza tutele, equivale a trasformarlo in una terribile caricatura di se stesso. Coloro che sono nel SUS rifiutano categoricamente questo destino e vogliono essere “orgogliosi di essere SUS”. Ma ricordiamolo: la situazione del SUS era molto peggiore, anche di recente. Nei governi Temer-Bolsonaro si diceva che “agonizza” o che “è già morto”. “Non resta che seppellirlo”, hanno scherzato altri. Ma il SUS, grazie alla sua base statale e municipale, ha resistito, è sopravvissuto e ha continuato, come meglio poteva, a prendersi cura e a proteggere la nostra popolazione e ad adempiere alla missione che la Costituzione del 1988 le aveva affidato.

Creare una carriera statale per il SUS è, quindi, la decisione più rilevante, in termini strategici, che riguarda attualmente il nostro sistema sanitario universale. Non avrà senso “più risorse per la salute” se questi soldi non saranno destinati agli operatori sanitari, ma utilizzati per facilitare l’outsourcing e gli affari loschi che coinvolgono il SUS. Ma c’è fretta verso questa decisione strategicamente importante. Per molti operatori sanitari, più che fretta, c’è molta urgenza, date le terribili condizioni di lavoro, la svalutazione professionale e la svalutazione salariale a cui sono esposti. Vale la pena ribadire che senza operatori sanitari non esiste il SUS.

Tuttavia, come scrissi nel sito web la terra è rotonda, “senza una carriera statale che li valorizzi, non ci sono, in senso stretto, i lavoratori, ma un insieme amorfo, diffuso e confuso di semiprofessionisti, dilettanti, ciclisti, lavoratori a ore, superlavoratori, imprenditori, precari”. Collegamento debole in entrata catena di applicazione delle risorse SUS, i lavoratori pagano il conto. Non hanno carriera, prevalgono salari bassi e condizioni di lavoro inadeguate e la precarietà prospera. In molti servizi posseduti e appaltati dal SUS non esiste, infatti, lavoro dignitoso.

Pertanto, a questo progetto istituzionale, sotto la guida del Ministero della Salute, devono partecipare il CNS, il CONASS e il CONASEMS e, ovviamente, le rappresentanze degli operatori sanitari a livello nazionale.

È necessario iniziare. E l’inizio, in questo caso, dipende da una decisione politica che resta in sospeso all’Esplanada dos Ministérios e alla Praça dos Três Poderes.

La IV Conferenza Nazionale sulla Gestione del Lavoro e l’Educazione alla Salute ha attualmente l’occasione di delineare un Career-SUS e fornire elementi al Governo federale affinché possa istituire un Gruppo di Lavoro, composto da esperti in materia, con la missione di sviluppare un Progetto di legge che l'Esecutivo dovrà trasmettere al Congresso Nazionale.

Il “Comitato per la discussione e l’elaborazione delle proposte di carriera nell’ambito del Sistema sanitario unificato”, istituito con Ordinanza GM/SM n. 3.100/2024, può assumere questo ruolo. Questo è il modo per approvare una legge statale sulle carriere per la SUS e, 26 anni dopo la pubblicazione dello standard operativo di base per le risorse umane per la SUS, finalmente “inoltrare un disegno di legge che crea” la SUS sulle carriere al potere legislativo.

Ci si potrebbe chiedere se ci sia addirittura bisogno di una legge a questo riguardo. La mia risposta è stata sì, perché qualsiasi proposta seria, responsabile e non demagogica che tenga conto del federalismo brasiliano implica la partecipazione del Congresso Nazionale. Non è realizzabile attraverso un decreto presidenziale o un'ordinanza, anche interministeriale, ad esempio, o, peggio ancora, attraverso accordi e patti ai tavoli negoziali sindacali. Queste, tutte, sono strategie che i lavoratori del SUS non dovrebbero accettare, poiché sono percorsi che porteranno alla sconfitta. Ancora uno.

Il presidente Lula ha ribadito che non vuole “fare più la stessa cosa” e che il suo governo deve “andare oltre”. Saremo finalmente in grado di uscire dall’uguaglianza e andare oltre. Riusciremo a fare questo passo avanti in Carreira-SUS?

Nessuno si aspetta facilità. Basta guardare la composizione del Congresso Nazionale. Ma quando si tratta di difficoltà, preferisco considerare l'avvertimento sulla maglietta di una giovane donna che ho visto l'altro giorno vendere snack sull'autobus: “Non sarà più facile. Possa tu rimanere forte.

* Paulo Capel Narvai è Senior Professor di Sanità Pubblica presso l'USP. Autore, tra gli altri libri, di SUS: una riforma rivoluzionaria (autentico). [https://amzn.to/46jNCjR]

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